高血压急症与急性心力衰竭.ppt

高血压急症与急性心力衰竭,北京大学人民医院心内科吴彦2005-04-01,高血压危象(hypertensivecrisis),是指需要立即降低血压，以防止或减轻靶器官损害的临床综合征，分为二种：急症(emergency)有明显靶器官损害，1h内降压，占1/4次急症(urgency)无明显靶器官损害，数小时内降压，占3/4,高血压急症（危象）诊断与降压目标,无绝对的血压升高界值之规定，血压相对升高伴有重要靶器官进展性损伤，需要急诊处理者，均可诊为高血压急症220/140mmHg无论症状：高血压危象180/110mmHg缺血性脑卒中160/100mmHg（安全范围）出血性脑卒中与高血压脑病140/90mmHg急性肺水肿/肾功能不全/子痫130/80mmHg急性冠脉综合征/糖尿病/大量蛋白尿120/80mmHg急性心力衰竭110/70mmHg主动脉夹层,治疗原则,明确诊断及靶器官损害程度确定降压目标和速度：高血压急症：静脉+口服0-2h平均动脉压下降130mmHg：均应静脉+口服,硝普钠,直接扩张动静脉，血浆半衰期为3-4分钟，作用持续时间为1-2分钟适应症：除子痫外（能通过胎盘）的所有高血压急症静脉用法：开始30ug/min（浓度50mg/50ml，1.8mg/h)，每5-10min调正剂量，最大300ug/min（18mg/h)，(改错）注意事项：避光每隔8小时重新配液持续静脉点滴不超过3天（硫氰酸盐中毒），特别是肝肾功能不全者,乌拉地尔注射液（压宁定）,1阻滞剂，治疗高血压危象安全有效，欧洲首选作用强（有效率95%）起效快（5min）维持时间短无反射性心动过速对肝肾无损害适应症：高血压危象重度和极重度高血压以及难治性高血压控制围手术期高血压急性心力衰竭？,乌拉地尔用法用量,制剂：25mg/5mL，常用浓度100mg/50mL（最大浓度4mg/mL）静注：10-50mg缓慢静注，5分钟内起效，可重复用药。静点：初始速度50ml/h(100mg/h)维持速度5ml/h(10mg/h)血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。疗程一般不超过7天,乌拉地尔不良反应,头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难。禁忌症主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者，哺乳期妇女。,合贝爽注射剂HerbesserInj,药理作用：作用于血管平滑肌细胞及房室结细胞，抑制Ca2+向细胞内流入：血管扩张延长房室结传导的作用。适应症室上性心动过速手术中异常高血压的急救处置高血压急症不稳定心绞痛,合贝爽注射剂用法用量,浓度：100mg/50ml生理盐水或葡萄糖液不稳定心绞痛：1.5-7.5ml/h(3-15mg/h)高血压急症：7.5-22.5ml/h(15-45mg/h)室上性心动过速：3分钟内缓慢注射10mg,合贝爽注射剂不良反应,低血压、心动过缓头痛、恶心注射部位局部发红,高血压急症的静脉用药,高血压危象的口服降压药物,硝苯吡啶控释片（拜心通）卡托普利口服或含服：15min起效，持续3h长效ACEI：起效慢，但维持久硝苯吡啶普通片口服或含服：有争议，作用强、快，但维持时间段（4h），伴心动过速、头痛、面红等其他降压药物也可使用,美国卫生部,美国国立卫生研究院,美国国立心肺血液研究所,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7),NationalHeart,Lung,andBloodInstituteNationalHighBloodPressureEducationProgram,2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA）美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育计划协调委员会（NHBPEP）编写美国卫生部的官方文件,高血压治疗流程,伴随治疗,高血压脑病：安定镇静、甘露醇脱水急性肺水肿：吗啡、西地兰、速尿肾功能不全：利尿、慎用硝普钠子痫：可用乌拉地尔、安定、阿替洛尔禁仅用硝普钠、利血平，避免利尿剂和钙拮抗剂急性冠脉综合征：硝酸盐主动脉夹层:乌拉地尔,急性心力衰竭,概述,短时间内-心脏：收缩舒张障碍-心搏出量急剧下降循环:体循环淤血/肺循环淤血-组织:灌注不足病因：-急性左心衰:急性心肌梗死、急性心肌炎、急性容量负荷过重-急性右心衰:大块肺栓塞-慢性心力衰竭恶化,临床表现,急性左心衰主要表现为急性肺水肿。症状：突发重度呼吸困难，烦躁不安、窒息感；大汗淋漓；咳嗽、咯红色或粉红色泡沫样痰。体征：皮肤湿冷、面色灰白、紫绀；双肺漫布湿罗音和哮鸣音；心尖部舒张期奔马律、P2亢进、心率增快。,实验室检查,血气分析：PaO2和PaCO2下降，可合并代谢性酸中毒胸部X线：-心脏扩大（急性心力衰竭和舒张功能不全可以没有）-肺淤血：两肺门大片云雾状蝶状阴影，或肺野有粗大结节型或粟粒结节型改变。超声心动图：LVEF40%？,急性心力衰竭治疗,强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机四类新药：钙敏感剂脑钠素血管肽酶抑制剂重新评价受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,一般治疗,体位：病人取坐位，双腿下垂、以减少静脉回流。必要时可轮流压迫四肢。吸氧：高流量湿化（10-20ml/min纯氧鼻管吸入）。限水？限盐？,吗啡,吗啡减轻焦虑，减少对小动脉和静脉床的肾上腺素能血管收缩刺激，因此有助于打破恶性循环。静脉吗啡2-5mg，必要时可重复。如有呼吸抑制发生，应备有纳洛酮。吗啡慎用或禁用：孕产妇心动过缓、低血压及休克、昏迷严重肺部疾患、支气管哮喘肝肾功能明显障碍颅内压增高的脑部疾病年老体弱者减量。,洋地黄,静脉西地兰0.2-0.4mg。禁用：急性心肌梗死24小时内，24小时后剂量减半单纯性二尖瓣狭窄，但可用于快速心室率的房颤肥厚型心肌病以往使用洋地黄者应注意中毒的可能。,环腺苷酸依赖性正性肌力药,Gi,Adenylylcyclase,Gs,b1,ATP,cAMP-（磷酸二酯酶分解）,PKA（蛋白激酶A）调节亚单位，催化亚单位,CREB,其它转录因子,SNA,乙酰胆碱M受体,心衰指南2001,欧洲心脏病学会(ESC)(2001年9月EuropeanHeartJournal)美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）（2001年12月JACC）中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会（2002年1月中华心血管病杂志）,多巴酚丁胺-肾上腺素能激动剂初始剂量为2-5g/(kgmin),可渐增至10g/(kgmin)米力农-磷酸二酯酶抑制剂负荷量：50ug/kg继以0.3750.75ugkg-1min-1(浓度25mg/50ml,3.6ml/h=1.8mg/h）适应症：急性心衰、难治性心衰维持时间：3-5天,利尿剂,快速利尿，减少循环血容量，促使肺水肿减轻。静脉速尿还有静脉扩张作用，减少静脉回流，甚至在利尿作用出现前减轻肺水肿。静脉速尿速尿起始剂量20-40mg，2min内静脉给入。最大量？,血管扩张剂,硝普钠、硝酸甘油：对于收缩压大于100mmHg的病人，静脉使用硝普钠（20-30g/min），降低后负荷。使用血管扩张剂时应注意监测血压，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。,氨茶碱,有效减轻支气管痉挛，增加肾血流量和钠排出和增强心肌收缩力。静脉使用氨茶碱250-500mg,禁用：低血压、休克病人，老年病人肝肾功能减退者应减量,肾上腺皮质激素,常用地塞米松510mg/次，静脉注射或溶于葡萄糖液内静脉滴注。氢化可的松100200mg/次，溶于5%10%葡萄糖液内静脉滴注。,呼吸机,注意：加重心衰-正压呼吸机治疗可以增加胸腔内压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，可导致心排血量减少，动脉血压下降。如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg，可给予间歇正压