血栓性疾病及实验诊断ppt课件.ppt

血栓性疾病及其诊治概要,1,血栓性疾病概论,2,出血与凝血及血栓与止血,出、凝血：强调出血为主，凝血为辅血栓与止血：强调凝血（血栓形成）-出血性疾病：2030%-血栓性疾病：7080%重点关注：血栓性疾病,3,机体止血功能异常功能低下：出血倾向功能亢进：血栓形成血栓与止血的中心：血栓形成生理性栓子：机体正常止血病理性栓子：血栓栓塞性疾病,很重要哦!,血栓与止血,4,血栓病的概念,血栓性疾病（thromboticdisease）血液凝固血管不同程度栓塞综合征,5,相关概念,血栓形成（thrombosis）血栓(thrombus)-栓子：生理性和病理性血栓栓塞性疾病(thromboembolism)梗死(infarct),6,成人死亡的三大因素,脑血管疾病,心血管疾病,恶性肿瘤,7,血栓性疾病研究的发展,中国：两千年前有了血栓原始概念无病理资料长沙马王堆汉墓女尸：利苍候夫人辛追湘雅医学院证实其死因为冠心病近代医学（1818年）Laechnec首次描述肺梗死：机制不详1846年Virchow提出为深静脉血栓脱落导致,8,20世纪70年前：血栓栓塞与疾病有联系20世纪7090年代研究：血栓栓塞性疾病成为威胁人类健康的非常重要因素现代最重要的致死病因：各种梗死心肌梗死、脑梗死、肺梗死=癌症的5倍血栓性疾病防治为研究要解决的首要问题,好可怕！,9,血栓栓塞与疾病,覆盖临床各科内、外、妇、儿、五官科等等所有学科包含各个脏器血管：大小动脉、静脉、毛细血管最严重、最重要的血栓塞性疾病心、脑血管血栓病，深静脉血栓（DVT）肺栓塞的并发症，外周动脉闭塞性疾病以及DIC,10,血栓性疾病的流行病学,11,心血管疾病的流行病学,冠心病（CHD）事件AMI，冠心病，猝死与慢性冠心病冠心病死亡我国的特点发病率低于欧美北方高于南方男性高于女性城市高于农村,这是为什么呢？,12,冠心病的危险因素-吸烟：心血管病死亡率，吸烟者=23倍不吸烟者-高血脂：TG每增加1%，CHD危险性增加3%-年龄：年龄越大，发病率越高-糖尿病：冠心病的最危险因素冠心病是DM患者死亡的最主要原因（40%）-高血压：血管损伤等导致高凝状态,快戒烟吧！,小心啊！,得瘦身了！,得返老还童？,13,脑血管疾病的流行病学,脑血管疾病事件缺血性脑卒中：血栓形成出血性脑卒中：止血障碍我国特点-发病率高于西方，是第一大死亡原因-我国以脑血管疾病为主，西方以心血管疾病为主-我国脑血栓多于脑出血，西方则相反-北方高于南方，城市高于农村危险因素：与心血管疾病相同,!,14,深静脉血栓的流行病学,DVT是静脉血栓栓塞（VTE）之一最常见、最重要的VTE我国特点无确切的发病率统计资料，一般认为低于西方国家,15,深静脉血栓(DVT),静脉血流淤滞,静脉壁损伤,血液呈高凝状态等原因导致深静脉形成血栓和栓塞。病变常累及下肢静脉、髂股静脉和肠系膜静脉等，尤其好发于受损的或功能不全的静脉瓣部位。DVT最危险因素各种大手术和/或长期制动,16,静脉血栓栓塞（VTE）,深静脉血栓（DVT）-西方国家发病率为0.1%肺栓塞（PE）-西方国家发病率为0.05%美国心脏协会调查-每年20万人死于静脉血栓栓塞,VTEvsDVT?,17,VTE的危险因素（预测可能因素）,高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折40%-76%髋部骨折（50%-75%）严重创伤35%-50%腹部大手术（15%-30%）脊髓手术（50-100%）脑卒中（30%-60%）高龄80岁(88%),重点关注！,18,VTE的危险因素（预测可能因素）,中度危险因素(预测可能性中度)下肢骨折(3.7%-50%)充血性心衰(8%-12%)恶性肿瘤(5%-42%)冠脉搭桥术(3%-9%)急性心肌梗死(5%-35%)口服避孕药(3%-12%)家族出血史(5%-13%)自身免疫病(SLE),关注中！,19,VTE的危险因素（预测可能因素）,低度危险因素(预测可能性低度)制动5天经济舱综合征吸烟血粘度增高妊娠/产后疝修补术肾病综合征真性红细胞增多,以后得少去美国了！,20,各种手术VTE的发生率,神经手术7-45%冠脉搭桥术0.7-50%瓣膜置换术1.0-50%心肝肾胰移植术1.8-11.3%疝手术2.5-50%妇科手术7-45%人工心脏50%普外科手术4-35%胸外科手术26-65%剖宫产手术22.4%髋关节手术37-74%髋股静脉血栓摘取术31-100%结/直肠手术35-70%泌尿系手术20-40%全膝关节置换术40-76%股骨骨折手术50%,21,外周动脉闭塞症的流行病学,急性和慢性外周动脉闭塞症-急性：急性动脉栓塞心、血管疾病栓子（主要心源性）异物-慢性：动脉粥样硬化血栓闭塞性脉管炎,22,我国特点发病率无相关资料支持，但一般认为低于西方危险因素-随年龄增加而升高-男性大于女性-吸烟：最危险因素，远高于对冠心病影响-糖尿病-高血脂-外周动脉栓塞症与心血管疾病相互促进,23,D.I.C,DIC是微血管血栓DIC是各种严重疾病的严重并发症DIC的发生有更为复杂的病理过程,太复杂了，以后再说吧！,24,血栓性疾病发病率变化趋势,上世纪80年代前：欧美冠心病发病率不断增加80年代至今：心脑血管疾病死亡率明显降低-戒烟、戒酒-倡导运动-限制脂肪摄入-防治糖尿病、高血压-长期服用抗血小板药物我国各种心、脑血管疾病发病率呈上升趋势-3亿烟民，1.1亿HBP，1亿多血脂异常3000万DM患者,形势严峻啊！,25,血栓性疾病的研究概况,血栓形成机制有更深入了解-动脉血栓：动脉粥样硬化斑块与代谢失常和炎症有关-静脉血栓：血液高凝状态和血流缓慢是静脉血栓的主要原因-凝血和恶性肿瘤的关系有进一步了解LMWH治疗恶性肿瘤：控制血栓、延长生命,26,血栓性疾病的研究概况,血栓性疾病的诊断方面-参与血栓形成的血管内皮、血小板、凝血与纤溶的分子标志物的发现：早期诊断-相关因子的基因多态性与血栓性疾病的关系得以阐明：防治-新型易栓症发现：反复动静脉血栓的原因-抗磷脂综合征与血栓的关系,早发现，早治疗！,27,血栓性疾病的研究概况,抗血栓药物开发-抗血小板药物抑制活化代谢过程：阿司匹林，氯吡格雷抑制FIB-R：阿昔单抗、替罗非班-抗凝药物：重组水蛭素、LMWH等-溶栓药物：UK，SK，t-PA等-降粘药物：蛇毒酶、葡聚糖等,有了血栓也不怕？！,28,血栓性疾病的研究概况,血栓性疾病的预防方面-华法林与肝素、阿司匹林应用，减少了血栓发生-预防药物的副作用：出血无法避免-抗血小板药物的耐药问题：由PAgT判断血栓性疾病治疗方面-介入治疗技术（造影、局部溶栓与支架的结合）已经非常成熟,你才花1分钱？,我却要花1块钱！,29,血栓性疾病诊治中的误区,血液流变学检查的“中风预报”，不科学血栓与止血的筛查试验并未完全普及-在发达国家占常规试验的三分之一，我国差距非常明显抗栓药物作用与疗效标准存在误区-蛇毒抗栓酶为类凝血酶，降低FIB（实际是降纤酶），改善血液黏稠度；但很多人将其当作溶栓、抗凝和抗血小板的多功能药物预防血栓药物大多未作监测：如阿司匹林,那怎么办呢？,30,血栓性疾病研究展望,预防是研究的重要方向预防药物的开发-促血管生长因子-自体干细胞移植心肌梗死-强调合理饮食和锻炼的重要性,31,血栓性疾病的诊断,32,血栓性疾病的诊断概要,血栓性疾病多为获得性-为并发症血栓性疾病的诊断包括两方面-是否有血栓栓塞-实验室和影响学检查-是什么引起的-原发疾病的诊断遗传性?获得性?血栓形成的危险因子?,33,病因诊断要点,原发病诊断:可导致血栓性疾病各系统疾病遗传性危险因子:易栓症生活环境与习性其他:年龄、性别、种族等,34,并发血栓栓塞的诊断要点,血栓形成与血栓栓塞的区别认识血栓形成过程4阶段-血栓前状态：血栓形成倾向（高凝状态）-血栓形成初期：血栓小，可通过纤溶清除-血栓形成中期：不完全堵塞，伴缺血症状-血栓形成后期：完全堵塞，梗死（栓塞）临床急性血管事件早期诊断：血栓前状态和血栓初期,很重要！,35,血栓栓塞的诊断项目及评估,临床资料的评估-根据病史、症状和体征等划分栓塞的临床诊断概率和级别可诊断？可排除诊断？可疑诊断？,36,血栓栓塞的诊断项目及评估,实验室检查的应用-检查项目：血小板、血管、凝血/抗凝血、纤溶以及血流变等方面-项目选择原则：根据病因与发病部位,有用与否，试过就知道！,37,血栓栓塞的诊断项目及评估,项目选择-动脉血栓重点为内皮受损和血小板活化纤溶和凝血系统变化小，筛查试验多正常-静脉血栓重点监测凝血与纤溶变化（以D-D排除）-血液流变学检查全血和血浆粘度、红细胞和血小板聚集性,38,血栓栓塞的诊断项目及评估,特殊检查（确诊）-无创性检查：CT、MRI-有创性检查：各种造影（诊断的金标准）,39,血栓性疾病诊断的实用项目,D-二聚体（D-D）,40,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP，D-dimer,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,2-AP,D-dimer的产生,D-D与FDP有何联系和区别？,41,FibrinolysisSystem,CoagulationSystem,Activated,PlasminogenActivator,Fibrinolysis,D-dimer,Intravascular,Activated,Fibrinclot,TissueDamagedVascularInjury,）,Normal,Theactivationofthecoagulationsystemandthefibrinolysissystemwerecausedinlocally,anddoesnotaffectthebloodofthesystemic.,Maintainbalance,“Good”&“Bad”D-dimer,Goodd-dimer,42,Activated,Activated,Fibrinolysis,D-dimer,Intravascular,Endothelialdamage,Activated,Fibrinclothappensfrequently,Abnormal,TissueFactorRelease,Underlyingdisorder,Iftheunderlyingdisorderisnotrecovered,thecoagulationsystemkeepsbeingactivated.,Fibrinolysissystem,CoagulationSystem,“Good”&“Bad”D-dimer,Badd-dimer,43,深静脉栓塞（DVT）,疼痛,肿胀,症状,刺激感,色素沉着,.无症状,肺栓塞,44,D-D用于排除DVT,DVT的临床症状和体征肢体/腹部疼痛90%肢体肿胀80-90%浅静脉曲张40-50%全身症状38-70%栓塞后综合征20-70%,45,肺血栓栓塞（PTE)肺栓塞（PE）、肺梗死（PI）,肺动脉栓塞多为DVT栓子脱落导致PE&PI栓子：80%为DVT栓子DVT患者多PTE（50%）,它们有什么区别吗？,46,肺血栓栓塞（PTE)、肺栓塞(PE),47,D-D检测用于排除PTE/PE,PTE的临床症状和体征症状体征呼吸困难80-90%气促70%胸痛40-70%心动过速30-40%晕厥11-20%紫癜11-16%咯血11-30%发热43%咳嗽20-37%颈静脉充盈12%心悸10-18%胸腔积液24-30PO2上升/分裂23%细湿罗音18-51%,48,怀疑DVT的诊断步骤,临床怀疑DVT(100),评估主要的临床可能性(PCP)(低,中,高),测D二聚体,低于临界(30),无DVT,高于临界(70),静脉加压超声,阴性(46),阳性(24),DVT,PCP,低/中(44),高(2),静脉造影,阴性(1),无DVT,阳性(1),DVT,49,怀疑PE的诊断步骤,临床怀疑PE(100),评估主要的临床可能性(PCP)(低,中,高),测D二聚体,低于临界(30),无PE,高于临界(70),静脉加压超声,阴性(55),阳性(15),PE,通气灌注扫描概率,正常/近正常(13),高(7),低(6),中/高(29),低/中(35),PCP,无PE,肺血管造影,阳性(7),PE,阴性(22),50,排除DVTandPE:D-Dimer,D-Dimer-凝固和纤溶系统激活标志物D-Dimer的升高动脉粥样硬化肿瘤感染DIC血液透析创伤怀孕外科手术后年龄增高因此:D-Dimer的测定价值在于排除而不是诊断DVT/PE（NPV价值高，PPV价值低）,记住噢！,51,D-dimer在DIC诊断中的意义,DIC的排除诊断效率可达80%,联合FDP达95%诊断效率远远高于PT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等反映DIC的严重程度,52,联合实验指标,敏感性特异性诊断效率,PT+APTT+TT（n=82)831151PT+APTT+Fg(n=71)2210065PT+APTT+FDP(n=71)917186FDP+DD(n=39)919495PT+APTT(n=82)913456,53,血栓栓塞的治疗,手术（PTCA等）溶栓疗法抗凝疗法抗血小板疗法,54,溶栓药物机理,血流中的纤溶酶原,纤溶酶,血栓中的纤溶酶原,tPA.Fb,t-PA,纤溶酶,SK(链激酶）、UK(尿激酶),t-PA(组织纤溶酶原激活物）,增强400倍,易被2AP中和,副作用：血流中Fbg减少，全身性纤溶亢进，易出血,副作用：易诱发再栓（10-20%),需同时加抗凝剂,血栓内纤溶,55,溶栓治疗监测,是否会见效指标2AP30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标D-dimer、FDP出血监测指标Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）、FDPs维持在300-400g/L停药指标TAT或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）