血栓形成与肿瘤ppt课件.ppt

静脉血栓栓塞症VenousThrombo-embolism,1,静脉血栓栓塞症的分类,深静脉血栓（DVT，deepvenousthrombosis）肺栓塞（PE，pulmonaryembolism）弥散性血管内凝血（DIC）门静脉血栓（PVT）动脉血栓栓塞（AT）游走性浅表血栓性静脉炎等其中以下肢DVT及PE最为常见。,2,静脉血栓栓塞症,DVT（deepvenousthrombosis）血液在深静脉内不正常凝结引起的病症多发生在下肢血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）,3,静脉血栓栓塞症与肿瘤,cancerbodythrombosis,4,静脉血栓栓塞症的流行病学,5,静脉血栓栓塞症与肿瘤发生原因,高凝状态血管壁损伤静脉血液淤滞血小板异常纤溶系统功能异常补液量不足解剖因素肿瘤细胞侵袭静脉系统,6,静脉血栓栓塞症与肿瘤高凝状态,TF和CPTNF、IL-1凝血酵素,高凝状态,血小板的黏着和聚集,单核和内皮细胞产生TF,活化凝血因子VIIa和Xa,7,血栓形成的原因之血管壁损伤,临床显示：易引起血管壁损伤的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶及甲氨蝶呤等。而EPO、他莫昔芬、激素、反应停、贝伐单抗都可以导致癌症病人血栓形成。,高危人群腺癌；手术；卧床静脉导管；化疗,8,DVT的诊断,9,DVT的诊断,In2006,ScarvelisandWellsoverviewedasetofclinicalpredictionrulesforDVTontheheelsofawidelyadoptedsetofclinicalcriteriaforpulmonaryembolism.Wellsscoreorcriteria:(Possiblescore-2to9)Activecancer(treatmentwithinlast6monthsorpalliative)+1pointCalfswelling3cmcomparedtoothercalf(measured10cmbelowtibialtuberosity)+1pointCollateralsuperficialveins(non-varicose)+1pointPittingedema(confinedtosymptomaticleg)+1pointPreviousdocumentedDVT+1point.Swellingofentireleg+1pointLocalizedpainalongdistributionofdeepvenoussystem+1pointParalysis,paresis,orrecentcastimmobilizationoflowerextremities+1pointRecentlybedridden3days,ormajorsurgeryrequiringregionalorgeneralanestheticinpast4weeks+1pointAlternativediagnosisatleastaslikely-2pointsInterpretation:Scoreof2orhigherdeepveinthrombosisislikely.Considerimagingthelegveins.Scoreoflessthan2deepveinthrombosisisunlikely.Considerbloodtestsuchasd-dimertesttofurtherruleoutdeepveinthrombosis.,10,DVT的治疗,11,PE的诊断,12,13,PE的诊断,14,PE的治疗,15,注意,DVT治疗的重点是缓解症状使栓子局限减少肺栓塞的风险预防复发,PE治疗的重点是缓解症状抗凝溶栓预防复发,16,17,18,抗凝治疗的监测,普通肝素：血小板计数50109L时停用肝素或输注血小板，抗凝血酶活性(AT：A)测定维持在80以上；LMWH：APTT、PT、抗凝血酶复合物(TAT)等试验与LMWH无明显相关性，一般无需进行监测，可监测heptest、抗因子Xa活性；华法令：维持INR在2.0-3.0，第1-3天每日监测至INR达治疗范围，应用第1周时每周应监测3次，第2周时每周监测2次，至华法令治疗第3周后，应每周监测1次，共4周，以后再改为每2周1次，共2个月，最后维持每个月监测1次即可。,19,DVT的治疗,低分子肝素（LMWH）推荐为长期治疗用药，但经肾代谢。戊聚糖钠用于肾功能不全者（肌酐清除率小于30ml/min）,20,普通肝素与LMWH,普通肝素：血小板减少(肝素诱导血小板减少症,Heparininducedthrombocytopenia,HIT),发生率约为5%,临床主要表现血小板计数减少,出血风险增加.LMWH是由普通肝素通过化学方法或酶解聚而得到的小分子片段,仅保留抗凝血因子a的作用,其抗a因子作用强,抗凝血酶作用弱,抗凝效果呈明显的剂效关系,对血小板功能影响较小,血小板减少的发生罕见,仅1%。,21,华法林与低分子肝素,华法林的作用机制,竞争性对抗维生素K的作用抑制肝细胞中凝血因子的合成降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。,低分子肝素的作用机制,通过形成Xa-TFPI复合物或直接与TF结合抑制外源性凝血途径内皮调节作用，释放纤溶激活因子和抗血小板物质，抑制白细胞的促凝血作用抑制平滑肌细胞增殖,22,华法林与低分子肝素,Hulletal对200例恶性肿瘤合并近端静脉血栓的患者分别采用LMWH治疗和常规华法林治疗,结果发现,LMWH组的血栓再发率为7%,而常规华法林治疗组的血栓再发率为16%,两组间的出血发生率却无明显差异（P大于0.05）。,23,小结,肿瘤与血栓是相互促进的关系肿瘤患者血栓形成的原因高危患者的预防静脉血栓栓塞的诊治,24,THANKYOU!,25,26,DVT与PE,27,血栓形成的原因之其它,1.原发性血小板聚集2.主动性血小板增多3.凝血酶原成分增加,纤溶系统活性降低以及PAI水平增高,补液量不足长期卧床,血流速慢易受压变形,28,静脉血栓栓塞症临床表现,29,在癌症病人中VTE的预防,30,静脉血栓栓塞症与肿瘤,静脉血栓性栓塞症(venousthromboembolism)肿瘤患者的VTE发生率较正常人增加了4到6倍25%的病例与癌症有关：急性VTE：20%已查出肿瘤特发性VTE：10%患者12个月之内查出肿瘤,cancerbodythrombosis,31,VTE,静脉血栓性栓塞症(venousthromboembolism)肿瘤患者的VTE发生率较正常人增加了4到6倍25%的病例与癌症有关：急性VTE：20%已查出肿瘤特发性VTE：10%患者12个月之内查出肿瘤,32,33,AccordingtoVirchowstriad,venousthrombosisoccursviathreemechanisms:decreasedflowrateoftheblood,damagetothebloodvesselwallandanincreasedtendencyofthebloodtoclot(hypercoagulability).SeveralmedicalconditionscanleadtoDVT,suchascompressionoftheveins,physicaltrauma,cancer,infections,certaininflammatorydiseasesandspecificconditionssuchasstroke,heartfailureornephroticsyndrome.ThereareseveralfactorswhichcanincreaseapersonsriskforDVT,includingsurgery,hospitalization,immobilization(suchaswhenorthopediccastsareused,orduringlong-haulflights,leadingtotravellersthrombosis),smoking,obesity,age,certaindrugs(suchasestrogen,orerythropoietin)andinborntendenciestoformclotsknownasthrombophilia(forexample,incarriersoffactorVLeiden).Womenhaveanincreasedriskduringpregnancy,iftheyareonoralcontraceptives,andinthepostnatalperiod,duetoincreasedestrogenlevels.,34,DVT病理生理学DVT临床表现诊断治疗肺栓塞的诊疗预后,35,肿瘤与血栓形成的关系,36,BloodtestseditD-dimerInalow-probabilitysituation,currentpracticeistocommenceinvestigationsbytestingforD-dimerlevels.Thiscross-linkedfibrindegradationproductisanindicationthatthrombosisisoccurring,andthatthebloodclotisbeingdissolvedbyplasmin.AlowD-dimerl