2019医学第七章院前急救.ppt

第七章,院前急救,第一节概述,广义：当病人突然急症发作或遭到意外伤害时，救护人员或目击者对病人立即救治，以达到保全生命、缓解疼痛和防止疾病恶化的行为的总称。狭义：由通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。区别：是否有公众参与。,院前急救主要包括四层含义：患者发病地点在医院以外，急救的时间是在进入医院以前；患者的病情紧急、严重，必须进行及时抢救；院前急救是患者进入医院以前的初期救治，而不是救治的全过程；经抢救的患者需要及时、安全地输送到医院进行延续、系统救治。,一院前急救的重要性,1是急救医疗体系的重要组成部分和最前沿阵地2院前急救是城市和地区应急防御功能的重要组成部分,二院前急救的任务,（一）平时对呼救患者的院前急救,这是主要和经常性的任务。呼救患者一般分两种类型：一类为短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。,短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。如心肌梗死、窒息、休克等。此类患者约占呼救患者的10%15%，其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重患者5%。对此类患者必须进行现场抢救目的：挽救患者生命或维持其生命体征。,病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，称为急诊患者。此类患者约占呼救患者的85%90%，现场处理的目的：稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。,（二）灾害或战争时的院前急救对遇难者做到平时急救要求。还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合。注意自身安全。若遇特大灾害或因战争有大批伤员外，应结合实际情况执行有关抢救预案。无预案时须加强现场指挥、现场伤员分类和现场救护，应区别不同情况，做到合理分流运送。,（三）特殊任务时救护值班指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要求加强责任心，严防擅离职守。,（四）通讯网络中心的枢纽任务通讯网络由3个方面构成。一是市民与急救中心（站）的联络；二是急救中心（站）与所属分中心（站）、救护车、急救医院的联络；即EMSS内部的联络；三是中心（站）与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。,（五）急救知识的普及教育部门：红十字会、院前急救中心。普及公民急救知识，增强公民急救意识，增强应急能力是全社会共同的责任。急救知识普及教育可提高急救成功率。可通过广播、电视、报刊对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏的教育。,院前急救的特点,以对症治疗为主,院前急救的特点,（一）社会性强、随机性强院前急救活动涉及社会各个方面，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。随机性强则主要表现在患者何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。,（二）时间紧急,行动急：一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。心情急：多数患者及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心理十分迫切，即使对无生命危险的急诊患者也不例外。,（三）流动性大,平时救护车一般在本区域活动，而急救地点可以分散在区域内每个角落。患者的流向一般也不固定，它可以是区域内每一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊需要，如有突发灾害事故时，可能会超越行政医疗区域分管范围，如可能到邻近省、市、县帮助救援，前往的出事地点其往返距离常可达数百公里。,（四）急救环境条件差,现场急救的环境大多较差，如狭窄的地方难以操作，暗淡的光线不易分辨；有时在马路街头，围观人群拥挤、嘈杂；有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤；运送途中，救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响。,（五）病种复杂多样,呼救的患者涉及各科，而且是未经筛选的急症和危重症患者。,（六）以对症治疗为主,院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。,（七）体力强度大,如随车人员到现场前要经过途中颠簸，到现场时要随身携带急救箱；若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯；若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行；到现场后随车人员不能休息，须立即对患者进行抢救，医务人员既当医生又当护士；抢救后又要边指导边搬运伤病员，运送途中还要不断观察患者的病情。上述每一环节都要消耗一定体力。,三、现场伤员分类,概念：是保证加快伤病员救治和转送速度的一种有效组织手段。其主要目的是快速、准确地判断病情，掌握救治重点，确定救治和运送的次序。目的：提高抢救效率，提高伤员存活率。,要求：边抢救边分类：分类工作是在特殊而紧急的情况下进行的，不能耽误抢救。指定专人承担：分类工作很重要，应由经过训练、经验丰富、有组织能力的人员承担。分类依次进行：分类应依“先危后重，再一般（小伤势）”的原则进行。分类应快速、准确、无误。,分类标准1、以现场处理时间先后为标准分类。2、以伤病员病情轻重程度为标准分类。两种分类方法既有区别又有联系，结合使用效果更好。分类时要抓住重点，以免耽误伤病员的抢救时机，判断方法可参照病情评估方法及程序进行，判断一个伤病员应在12分钟内完成。,现场分类方法：急危重伤病员情况多种多样，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要矛盾，也就是能短时间内可危及伤病员生命的问题。为了便于记忆，建议使用ABCDE的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。,(1)A（Airway）气道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。(2)B（Breathing）呼吸：看有无胸廓起伏动作听伤病员鼻部有无呼出气流感觉用脸颊感觉有无呼出气流,(3)C（Circulation）循环：有无颈动脉搏动。(4)D（Decision）决定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。(5)E（Examination）检查：神经系统：意识、瞳孔。如病情需要和许可，再做进一步检查。从头躯体小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。,伤病员分类卡,检伤分类伤病员挂上分类卡。目的：使参加抢救的医护人员按分类卡片进行相应的处理。卡片上项目包括：伤病员姓名或编号、初步诊断。常挂在伤病员左胸的衣服上。,29,急救标记,病伤严重危及生命,严重，无危及生命者,受伤较轻可行走,濒死、死亡伤病员,现场急救区的划分,收容区：伤病员集中区。在此分类并挂上分类标签。并提供必要的紧急复苏等；急救区：用以接受重伤病员（红色卡、黄色卡），在此做进一步抢救工作，如对休克、呼吸及心搏骤停者进行生命复苏；后送区：接受能自己行走或较轻的伤病员；（蓝色卡）太平区：停放死亡者。（黑色卡）,院前急救的原则1脱离现场2先救命后治病,院前急救的原则,院前急救的原则3争分夺秒就地取材4妥善保留标本及离断组织,急救网络,各急救站,电话,电话,医生1、护士1、担架员2、司机1,3分钟内开出救护车现场急救转送交接报告,病人、目击者,120急救中心,到达医院交接,单个病人交接,多个病人交接,接回自己医院,送达其他医院,病情交接配合抢救,病情口头、书面交接，签收,启动应急预案,完善记录,先抢后救,四、院前急救的组织形式,我国院前急救模式：目前我国院前急救主要有五种模式，各有利弊。1.独立型（北京模式）2.单纯型（上海模式）3.指挥型（广州模式）4.依附型（重庆模式）5.附属消防型（香港模式）,院前急救工作模式（实施）,程序：接受呼救发出指令奔赴现场安全转运现场急救转运过程的三个不间断：监护不间断用药不间断抢救措施不间断,三抗休克,概念：各种原因引起的急性血液循环障碍、有效血容量不足、微循环灌流量减少，导致各重要生命器官功能代谢紊乱和广泛细胞、组织受损害为特征的复杂的全身性的病理过程。,有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征,微循环模式图,1含义,绝对-血容量丢失氧缺陷有效循环血量锐减组织灌注不足急性临床综合症相对-血管床扩张二氧化碳过剩是人体对有效循环血量锐减的反应；是组织灌注不足所致代谢障碍及细胞受损病理过程。,维持有效循环的三要素：？,血容量心脏泵血功能外周血管阻力,2分类,按病因：低血容量性：失血性烧伤性创伤性（复合性）心源性：血管源性:感染性过敏性（复合性）神经源性按血流动力学特点：低排高阻高排低阻低排低阻,外科常见的休克:,(1)出血性休克:多见于肝,脾破裂,严重骨折,上消化道出血等.成人急性失血超过全身血容量的20%(大于800ml)即可出现休克.(2)创伤性休克常见于多发性骨折,多脏器损伤,严重挤压伤,外伤性血气胸,大面积烧伤等.与下列因素有关:剧烈疼痛;低血容量;组织坏死分解产物吸收和继发感染.(3)感染性休克:A:低排高阻型休克(冷休克):由革兰阴性杆菌感染,表现为烦躁不安,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少.心排血量降低,外周血管张力增高,休克出现早.B:高排低阻型休克(暖休克):由革兰阳性球菌感染,表现为皮肤潮红,四肢温暖,呼吸急促,脉搏有力.心排血量大,外周血管张力低,休克出现晚.,病理生理,收缩期,扩张期,衰竭期,代偿,抑制,衰竭,微循环的变化分期,收缩期,前括约肌,后括约肌,毛细血管网,动静脉短路,只出不进少灌少流灌少于流,扩张期,只进不出只灌不流,衰竭期,血液淤滞不灌不流,临床表现,兴奋、烦躁,苍白,快而有力,神志皮肤脉搏血压尿量,正常或稍高,减少,淡漠、迟钝,紫绀,细弱,降低,尿少或无尿,代偿期,抑制期,主要临床表现（ClinicalManifestation）,意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷生命体征：体温：皮肤发凉一湿冷呼吸：深快一浅快一不规则血压：收缩压128（kpa），8中度12,重度8脉压42.6（kpa），2.6中度4,重度2.6脉搏：快而有力-细速-扪不清,主要临床表现（ClinicalManifestation）,尿量：正常2535ml/hr-少尿或无尿少尿17ml/hr或400ml/24hr无尿100ml/24hr,表2休克的分期分度和临床表现分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量（%）代神清正常收缩压ls内20%偿轻紧张口渴苍白100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈800ml神志很渴苍白发冷100-90迟缓塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴显著细弱60非常少尿40%重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿1600ml,实验室检查(Laboratorytest),1.血球压积（Hct=33%）2.血、尿渗透压，肾功能0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.83.血气分析4.电解质，阴离子间隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=122mEq/L5.血小板计数，DIC全套,诊断（Diagnosis）,（一）诊断线索1.四肢和皮肤微循环线索2.中心静脉压血容量线索3.脉压心输出量线索4.尿量器官灌注线索（二）诊断思路1.是否休克根据病史、临床表现2.何种类型根据病史、血流动力学指标3.何种程度分期与分度根据临床表现,（三）休克的早期诊断凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能；如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。,诊断标准,1诱因2神志异常3脉搏超过100或不能触及4胸骨指压充盈时间大于2秒，四肢冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/L或无尿。5收缩压80mmHg。6脉压20mmHg。7原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。1234之二567之一，可诊断。,治疗(treatment),原则和要求原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。措施或方法一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢各抬高20；镇静、止动、止痛、吸氧、保温。抗休克裤的应用去除病因,治疗(treatment),扩容（以失血性休克为例）补什么A.血型交叉输全血或血浆B.706代血浆或人造血C.7.5%浓氯化钠维持半小时D.平衡液或糖水补多少需多少补多少A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33（3035%）。B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均能复苏，否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。,中心静脉压与补液的关系,CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心纠酸扩血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验,治疗(treatment),血管活性药（1）应用原则休克早期微血管常处于痉挛状态，可使用血管扩张剂。休克中期可联用血管收缩、扩张剂，必要时加用正性肌力药物。休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主。应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上。在无法及时补充血容量时，可短时间使用血管收缩剂。血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情、监测指标调整。,治疗(treatment),（2）常用混合作用血管活性药A.多巴胺（Dopamine）-升压为主2g/kg/min静脉2-受体CVP25g/kg/min多巴胺受体利尿510g/kg/min多巴胺受体+受体强心10g/kg/min多巴胺受体+受体缩血管B.多巴酚丁胺（Dobutamin）-强心为主5g/kg/min受体+受体心脏收缩力，心率510g/kg/min受体+2受体血管阻力无变化1015g/kg/min峰值正性肌力作用,纠正酸碱失衡酸碱失衡诊断步骤A.病史B.同步测动脉血气和电解质C.计算阴离子间隙（AG）D.计算代偿预计值,治疗(treatment),治疗(treatment)措施或方法,肾上腺糖皮质激素改善心功能播散性血管内凝血处理多器官功能不全的支持,四止血,运动损伤急救处理,一、止血目的意义：在运动现场，一旦发生出血损伤，如能进行迅速而正确的急救处理，不仅对救护伤者生命，减轻痛苦和预防并发症等具有重要意义，而且可以为下一步治疗创造良好条件。,用物,止血方法,1.加压包扎止血法:适用于小动脉，中小静脉或毛细血管出血,加压包扎止血法适用于各种伤口，是一种比较可靠的非手术止血法,止血方法：,2.指压止血法:（1）头顶部出血压迫颞浅动脉,（2）颜面部出血压迫面动脉,（3）头面部、颈部出血,压迫颈总动脉,（4）肩部、腋部、上臂出血,压迫锁骨下动脉,（5）前臂出血,压迫肱动脉,（6）手掌、手背出血,压迫尺、桡动脉,（7）下肢出血,压迫股动脉,（8）足部出血,压迫胫前、胫后动脉,间接指压法,间接指压法,动脉名称压迫部位压迫方向止血范围1.颞动脉耳屏前方颞骨头部前面、额、颞部2.面动脉下颌角前约1.5cm下颌骨面部3.锁骨下锁骨上方，动脉胸锁乳突肌外缘第一肋骨肩部及上臂部4.肱动脉上臂内侧肱骨前臂5.指动脉第一掌指关节跟部两侧第一指骨手指6.股动脉腹股沟皱纹中点股骨大腿、小腿7.胫前后动脉内踝与跟骨之间足背皱纹中点跟骨；距骨足部,3橡皮止血带止血法,左手在离带端约10cm处由拇指、示指和中指紧握，使手背向下放在扎止血带的部位，右手持带中段绕伤肢一圈半，然后把带塞入左手的示指与中指之间，左手的示指与中指紧夹一段止血带向下牵拉，使之成为一个活结，外观呈A字型。,气性止血带常用血压计袖带，操作方法比较简单！只要把袖带绕在扎止血带的部位，然后打气至伤口停止出血。上肢小于300mmHg下肢小于500mmHg.,使用止血带的注意事项：,（1）部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上13部，前臂或手大出血应扎在上臂下13处，不能扎在上臂的中13处，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下13交界处。（2）衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则易损伤皮肤和神经。止血带可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。（3）松紧度：应以出血停止、远端摸不到脉搏为合适。过松这不到止血目的，过紧会损伤组织（四肢指端露出来）。（4）时间：一般不应超过5小时，原则上下肢每一小时要放松1次，上肢每半小时放松1次，放松时间为2分钟左右。（5）标记：使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送往医院，可以不写标记，但必须当面向值班人员说明扎止血带的时间和部位。,（止血）,4加压屈肢止血法前臂、手和小腿、足部出血时适用。将棉垫或绷带卷放在肘或膝关节窝，屈曲小腿或前臂，再用绷带做“8”字包扎。,5.填塞止血法,先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带或三角巾绕颈部至对侧臂根部包扎固定。适用于颈部和臀部较大而深的伤口。,现场包扎技术,一、概述伤口是细菌侵入人体的门户，受伤以后，如果没有条件做到清创手术，在现场要先进行包扎。包扎的目的：1、保护伤口，减少感染机会；2、固定敷料和夹板的位置；3、加压包扎止血；4、稳定肢体，减轻疼痛。,现场包扎技术,包扎的具体要求：1、暴露伤口，判断伤情；2、妥善处理伤口，注意消毒，避免污染；3、包扎材料无菌，注意伤口覆盖完全；4、包扎松紧适当；5、注意包扎打结或别针固定位置；6、注意包扎动作。,现场包扎技术,包扎的所用的材料和方法：1、常用的材料是绷带、三角巾、四头带及其它临时代用品，如衣裤、巾单等裁开作包扎用。2、方法主要包括：三角巾包扎法、绷带卷包扎法。,环绕法,应用：适于包扎身体粗细均匀部位，如手腕、额头及颈部，或在其它各种包扎法时，用此法缠绕两圈，以固定绷带的始、末两端。方法：把带头斜放，用力压住，将卷带绕受伤部位包扎一圈后，把带头小角反折，压在上面再环型缠绕数圈，每圈盖住前一圈。,螺旋法,应用：此法多用于包扎肢体上、下周径即肢体粗细相差不多的部位。如“大腿、上肢、手指或躯干等部位”。方法：包扎时以环形包扎法开始，然后将卷带向上斜形缠绕呈螺旋状，后一圈盖住前一圈的三分之一至二分之一，最后以环形包扎两、三圈结束。,螺旋反折包扎,8字形包扎法,应用：多用于固定关节，如“肘关节、踝关节”等部位。方法：从关节部位开始，先做环绕形包扎，再进行斜形缠绕，向关节的上方绕一圈，再向关节的下方绕一圈相交叉作“8”字形包扎，交叉时在关节凹面进行，依次缠绕至到逐渐离开关节，每一圈压住前一圈的二分之一或三分之一，最后在关节的上端或下端以环形包扎结束。另一种方法是从关节的下方开始，先做环绕形包扎，然后由下而上再由上而下依次做“8”字形缠绕，逐渐靠拢关节，最后以环绕形包扎结束,回返式包扎,应用：这种包扎方法主要是用于头部，指端，肢体断端等部位的包扎。方法：用无菌敷料覆盖伤口。先环行固定两圈。左手持绷带一端于头后中部，右手持绷带卷，从头后方向前到前额。然后再固定前额处绷带向后反折。反复呈放射性反折，直至将敷料完全覆盖。最后环形缠绕两圈，将上述反折绷带固定。,下颌包扎法,方法：交叉十字绷带法,绷带包扎注意事项,舒适体位，功能位暴露指端，观察血运皱褶及骨隆起处加垫保护除手部外，都由远心端向近心端缠绕固定打结在肢体外侧，避免打在伤口及骨隆起处,三角巾包扎法,头部三角巾包扎法,方法：将三角巾底边折叠约二至三厘米宽，放于前额眉上，顶角拉至后脑，左右两底角沿两耳上方往后，拉至后脑交叉，并压紧顶角然后再绕到前额打结。顶角拉紧，并向上反折，将顶角塞进两底角交叉处。此方法主要用于头部受伤，有止血、避免伤口感染的作用。,三角巾底边折叠约二至三厘米宽,頭部三角巾包紮法,帽式包扎：适合头部外伤放于前额眉上，顶角拉至后脑，左右两底角沿两耳上方往后，拉至后脑交叉。,底角,底角,顶角,压紧顶角然后再绕到前额打平结固定,顶角拉紧，并向上反折，将顶角塞进两底角交叉处。,脑组织膨出包扎法,方法：同帽式包扎，需要加保护圈。,面具式包扎法：适合额面部外伤,方法：将三角巾的顶部打结后套在下颏部，罩住面部及头部拉到枕后。,面具式包扎法,方法：将底边两端交叉拉紧后到额部打结，然后在口、鼻、眼部剪孔、开窗。,单眼包扎法,双眼包扎法方法一,三角巾一侧胸部包扎法,三角巾单胸包扎法,三角巾腹部包扎法,三角巾腹部包扎法,三角巾单侧臀部包扎法,三角巾折叠成燕尾式，燕尾夹角约60度朝下对准外侧裤线。伤侧臀部的后大片压住前面的小片。顶角与底边中央分别过腹腰部到对侧打结。两底角包绕伤侧大腿根打结。,三角巾前臂及上肢包扎法,三角巾前臂及上肢包扎法,A,C,B,三角巾手(足）部包扎法,三角巾手(足）部包扎法,三角巾手(足）部包扎法,三角巾手(足）部包扎法,三角巾手(足）部包扎法,三角巾手(足）部包扎法,四肢包扎法,特殊部位包扎,三角巾大悬臂带包扎法,方法：三角巾上肢包扎法将三角巾铺于伤员胸前，顶角对准肘关节稍外侧，屈曲前臂并压住三角巾，底边二头绕过颈部在颈后打结，肘部顶角反折用别针扣住。注意事项：在进行上肢包扎打结时三角巾的长度要因人而易，过长达不到保护伤肢的效果，过短可能加剧伤处疼痛感。,三角巾的底边与身体平行，上端越过肩部，顶角对着伤臂的肘部，伤臂弯成直角放在三角巾中部。,下端绕过伤臂反折越过伤侧肩部，两端在颈后或侧方打结。（不能打在颈椎上）。,下端绕过伤臂反折越过伤侧肩部，两端在颈后或侧方打结。（不能打在颈椎上）。,将三角巾的顶端往前拉或摺好，利用安全别针，把它固定在吊带前面。假如没有别针，则把顶端卷曲在手肘外侧打结固定。,应使其手肘关节略向上（小於90度），手腕不可下垂，露出指尖。,内脏脱出处理:（不送）,1、盖敷料,2、加圈、盖碗,3、盖三角巾,4、腹部包扎,内脏脱出处理,异物包扎方法,处理原则：不能拔出异物先固定异