神经系统疾病PPT课件.ppt

神经系统疾病,病理教研室,1,神经系统疾病讲授内容第一节感染性疾病第三节神经系统肿瘤第五节中枢神经系统疾病常见的并发症,2,病理上特殊规律,CNS易损性；封闭式颅脑、椎管，限制了病变组织的膨胀；特有的定位表现、功能障碍；除有器质性病变外，还有神经、精神方面表现，综合征较复杂。,3,神经系统对损伤的基本反应,（一）神经元1Nissl小体溶解（chromatolysis）中央性：最多见于轴索反应周围性：代表致病因子的早期反应2神经元急性坏死红色神经细胞鬼影细胞,4,神经元,5,尼氏体(HE)Nisslbody,神经原纤维(银染)Neurofibrils,6,中央尼氏体消失,7,鬼影细胞,8,3神经元慢性病变单纯性萎缩神经原纤维缠结包含体：胞浆内：Negri、Lewy小体核内：病毒包含体老年斑：球状嗜银斑,9,包含体,10,（二）神经纤维的基本病变,Waller变性在：轴索断裂崩解髓鞘崩解脱失细胞增生反应脱髓鞘样变：神经膜细胞变性，髓鞘损伤，髓鞘板层分离、肿胀、断裂、崩解成脂质小体，完全脱失，而轴索相对保留。,11,有髓神经纤维,12,有髓神经纤维纵断(低倍)Myelinatednervefibres,有髓神经纤维纵断(特染)Myelinatednervefibres,郎飞结,13,轴索断裂,14,（二）神经胶质细胞,1星型胶质细胞增生修复、愈合胶质瘢痕GFAP（+）肥大：肥胖星型胶质细胞2少突胶质细胞：卫星现象3室管膜细胞：颗粒性室管膜炎巨细胞病毒包含体,15,胶质瘢痕,16,卫星现象,17,正常室管膜,18,颗粒性室管膜炎,19,4小胶质细胞（可能来源于血单核细胞，CNS的吞噬细胞）：急性病变3-4天后即有吞噬活动增生吞噬脂质巨噬细胞，称格子细胞，多见于梗死灶内。慢性病变（如神经梅毒）增生、核伸长杆细胞（nodcell）。噬神经细胞现象，小胶质细胞吞噬坏死神经元。胶质结节，小胶质细胞局灶性增生.,20,小胶质细胞吞噬脂质,21,格子细胞,22,小胶质细胞吞噬含铁血黄素,23,嗜神经现象,24,第一节感染性疾病,25,感染途径：,血源性感染局部扩散直接感染，创伤或医源性感染经神经感染病原体多种，主要介绍细菌性和病毒性疾病,26,一、细菌性疾病,分类：化脓性脑膜炎由化脓菌感染引起（如：流行性脑膜炎）；淋巴细胞性脑膜炎多由病毒感染引起；慢性脑膜炎可由结核杆菌、梅毒、布氏杆菌、真菌（机会感染）等引起。,27,流行性脑脊髓膜炎,概述：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜急性化脓性炎。多为散发性，在冬春季可引起流行，称为流行性脑膜炎。患者多为儿童及青少年。6月2岁婴幼儿发病率最高。临床上可出现发热、头痛、呕吐、皮肤淤点(斑)，脑膜刺激症状，部分患者可出现中毒性休克。,28,流行性脑脊髓膜炎的流行病学特点,脑膜炎双球菌属于奈瑟菌属，革兰染色阴性，临床标本多存在于白细胞内。该菌仅存于人体，可从带菌者的鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。病菌在体外能形成自溶酶。此菌的抵抗力极弱，室温下小时，55分钟即死亡。,29,传染源患者和带菌者是传染源。传播途径病菌借咳嗽、喷嚏等由飞沫直接由空气传播，进入呼吸道而感染。易感人群婴幼儿及青少年患病率最高，但新生儿少见。病后可获持久免疫力。流行特点季节性冬春季发病较多1112月开始上升，34月达高峰，月始下降。地区性遍及世界各地。通常大城市发病较少，中小城市及乡镇发病较多，山区及偏僻农村可多年无病例出现，一旦有传染源引入即可引起暴发流行。人群分布主要发生于15岁以下的儿童，非流行年以低年龄组为主。,30,致病性：一是荚膜，能抵抗白细胞的吞噬作用；二是内毒素，引起小血管出血、坏死，致使皮肤，粘膜出现淤点淤斑。传播：致病菌由鼻咽部飞沫呼吸道粘膜入血菌血或败血症软脑膜化脓性炎症脑脊液弥漫播散,31,流行性脑脊髓膜炎,致病菌：脑膜炎双球菌发病机制：流行性（多在冬春季）传播途径：呼吸道传播病人/带菌者飞沫易感者细菌寄生在鼻咽部粘膜健康带菌者抵抗力低下时入血菌血症脑膜炎,32,脑膜炎双球菌,33,2、病理变化肉眼观察：脑脊髓膜血管高度扩张充血；灰黄色脓性渗现物覆盖脑沟脑回；,34,渗出物多延血管分布；渗出物可阻塞脑脊液循环，时间久之导致脑室扩张。,35,流行性脑脊髓膜炎,36,镜下观察：蛛网膜下腔增宽，充满大量中性白细胞、纤维素和少量单核细胞及淋巴细胞。脑实质一般并不受累。,37,脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓球形成。附近脑组织神经细胞变性、液化性坏死。,38,脑膜及脑室附组织小血管基本病变是血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，周围可见少量中性白细胞浸润。病变严重者，动、静脉壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的出血性梗死。病变以软脑膜为主，主要在大脑两半球表面及颅底，所以可出现脑神经的损害甚至为永久性的,39,3、临床病理联系,普通型按其发展过程可分为三个阶段：上呼吸道感染期多无明显症状，少数患者有咽痛、流涕、头痛、全身不适等，多数患者止于此期。败血症期突然恶寒，高热，头痛，肌肉酸痛等全身中毒症状，表情呆滞或烦躁不安。此期具有诊断意义的体征是皮肤粘膜的瘀点瘀斑，常于起病后12日出现，散在分布于躯干、四肢，常最早出现在眼结膜和口腔粘膜。常于12日内发展为脑膜炎。脑膜炎期在败血症期的全身中毒症状的基础上出现颅内压增高的症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，精神萎靡，嗜睡或烦躁，脑膜刺激征阳性。此期如治疗及时合理，可于25日内迅速恢复，完全恢复约需13周。,40,四、临床病理联系：,1、脑膜剌激征：巴氏征检查:用尖的物品比如火柴棍,划脚心,顺序:从脚心的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性.克氏征:检查人将患者小腿抬高伸膝关节,正常人膝关节可以伸达135度以上,如果膝关节受阻或者伴有疼痛,痉挛则为阳性.布氏征:患者仰卧,下肢伸直,检查者一手托起患者的后脑稍,另一手按在患者的胸前,当头向上弯曲氏,双大腿和膝关节同时屈曲则为阳性.,41,颈项强直：患者由于炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜及软脑膜，使神经根肿大，肿大的脊神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时产生疼痛，因而颈部肌肉发生保护性痉挛而呈僵硬状态；角弓反张：在婴幼儿，常因发生腰背部肌肉保护性痉挛而呈“角弓反张”体征。,42,43,2、颅内压升高：,头痛，喷射性呕吐，前囟饱满，视神经乳头水肿；由于脑膜血管扩张充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收。如伴有脑水肿，则颅内压升高更明显。,44,图,脑脊液及其循环,45,原因：,46,3、脑脊液改变：,压力：增高（正常：70180水柱）外观：混浊（正常：清、无色透明）细胞数：增多（010个/）蛋白：增加（1535%）糖、氯化物：减少涂片或细菌培养：可查见脑膜炎双球菌。,47,4、败血症表现：,寒战、高热、皮肤粘膜淤点、斑，用淤斑、点直接涂片，在80%的病例中可找到脑膜炎双球菌,48,5、颅神经麻痹：,脑膜炎累及基底部、对颅神经相应部位麻痹,49,6结局及并发症抗生素应用，大多数痊愈。病死率已由过去的7090，降低到510以下。死亡原因主要为败血症或伴发DIC。少数病例可转变为慢性，并可发生以下后遗症：（1）脑积水：由于蛛网膜下腔渗出物机化，引起脑膜粘连，脑脊液循环障碍（2）颅神经麻痹：听、视、面神经受损等，引起失明、面瘫、耳聋,50,暴发性脑膜炎脑组织淤血、水肿颅压急骤升高。表现：突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、常伴惊厥、昏迷或脑疝形成。,51,暴脑败血症多见于儿童。大量内毒素所致DIC，脑膜病变轻微。病理主要为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜，同时伴有两侧肾上腺严重出血和肾上腺皮质功能衰竭，称为沃一沸（Waterhouse-Friederichsen综合征。,52,临床病理联系,暴发型多见于儿童，起病更急，病情凶险，如抢救不及时常于24小时内死亡，可分为三型。败血症型严重的全身中毒症状，意识障碍。全身的广泛性瘀点瘀斑，融合成大片皮下出血或坏死。休克，四肢厥冷，口唇及肢端紫绀，血压下降，皮肤花斑，而脑膜刺激征多阴性，脑脊液也多正常或轻度异常，实验室可发现DIC的证据。脑膜脑炎型高热、瘀斑，严重颅内高压。剧烈头痛，频繁呕吐，反复或持续性惊厥，迅速进入昏迷，锥体束征常阳性。易出现脑疝而发生呼吸衰竭。混合型兼有上述两型的表现，病情最严重，病死率极高,53,实验室检查,血常规白细胞升高，一般在20109/L以上，中性占80以上。脑脊液检查细胞数在1109/L以上，以中性为主，蛋白明显增加，糖明显减少，氯化物降低，沉淀涂片可见革兰阴性双球菌。细菌学检查涂片镜检脑脊液沉淀物涂片或皮肤瘀点用针头刺破，挤出少量组织液涂片染色后均可获阳性结果。细菌培养血及脑脊液细菌培养阳性率较低，阳性者还应确定菌群及药敏。免疫学检查可用特异性抗体（多用单克隆抗体）检测患者血液及脑脊液中脑膜炎球菌的特异性多糖抗原。也可用间接血凝或放射免疫法检测血清中特异性抗体，如恢复期抗体效价较急性期有4倍以上增长有辅助诊断意义。,54,二、病毒性疾病,变质性炎症，常伴有脑膜反应。不同病毒感染途径不同：脊髓前角灰质炎消化道传染森林脑炎壁虱传染流行性乙型脑炎蚊虫传染与机体抵抗力密切相关：单纯疱疹脑炎大多病毒性脑炎不引起大片组织坏死，单纯疱疹脑炎例外。,55,基本病变,炎细胞浸润，围绕血管形成血管套；胶质结节形成：小胶质细胞、星型胶质细胞；包含体形成：病变的定位：脊髓灰质炎病毒脊髓前角运动神经元狂犬病毒海马回神经元单纯疱疹病毒颞叶神经元,56,（一）流行性乙型脑炎概述：是由乙型脑炎病毒感染引起的急性病毒性脑脊髓炎（变质性炎），简称乙脑。流行于夏季，多在蚊虫孽生旺盛的七、八、九月。发病率儿童比成人高，特别好发于10岁以下儿童。因本病与冬季发生的甲型脑炎(昏睡性脑炎)不同，故称为乙型脑炎。以神经元变性、坏死为主要病变临床上有高热、头痛、呕吐、抽搐、谵妄、嗜睡、昏迷等症状。重症常发生呼吸衰竭，并可留有神经系统后遗症,57,流行病学特点,传染源人和动物特别是某些家畜、家禽都可做为传染源。猪是本病的主要传染源。传播途径主要经蚊虫叮咬而传播，三代喙库蚊是我国的主要传播媒介。易感人群人群对本病普遍易感，感染后可产生较持久的免疫力，再次发病者极少。流行特点地区分布季节分布人群分布,58,1、病因及传播途径乙型脑炎病毒为RNA病毒。乙脑病毒是虫媒病毒乙组的一种，形态结构属披盖病毒科黄病毒属。结构分为核心、套膜及刺突三部分牛、马、猪为传染源和贮存宿主。动物库蚊动物库蚊媒介人被带毒的蚊虫叮咬后，病毒进入体内，经淋巴管或毛细血管到达单核巨噬细胞系统在单核吞噬细胞内繁殖，达一定量后即进入血循环，形成病毒血症，在某些情况下如机体的防御功能（特别是血脑屏障）减退或病毒数量多、毒力强，病毒突破血脑屏障而侵入中枢神经系统出现脑炎症状。（感染细胞膜抗原刺激T、B细胞免疫反应致损伤）,59,2、发病机制：,带病毒蚊虫叮咬人，通过皮肤进入人体，在单核巨噬细胞内繁殖。然后进入血液形成病毒血症。病毒的数量和毒力能否发病取决于机体的抵抗力血脑屏障的功能,60,血脑屏障的形态学基础：,在血液与脑和脊髓组织之间可见毛细血管内皮细胞、基膜和包围着毛细血管壁的神经胶质膜三种成分，电镜观察脑毛细血管与一般毛细血管不同，其特点是：无窗孔；内皮细胞间有紧密连接（有人认为这种紧密连接就是血脑屏障）；胶质膜具有影响毛细血管渗透性作用。,61,当侵入的病毒数量少，机体免疫功能强，血脑屏障的功能正常，则病毒不能进入脑组织，而被杀灭不发病，成为隐性感染。若侵入的病毒数量多、毒力强，机体免疫功能低下，血脑屏障的功能不健全，则病毒血症，继而破坏血脑屏障，侵入脑组织生长繁殖，引起发病。,62,发病机制：乙型脑炎病毒传染源或中间宿主蚊虫叮咬人局部内皮细胞、全身单核细胞系统内繁殖,致病侵入CNS隐性感染免疫力低下病毒血症,63,3、病变病变广泛累及CNS灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。肉眼观：脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟狭；切面上在皮质深层、基底核、视丘等部位可见粟粒大小的灰白色半透明状坏死灶(软化灶)，其境界清楚，弥漫分布或聚集成群。,64,镜下：（1）血管变化和炎症反应血管高度扩张充血，脑组织水肿。炎性细胞围绕血管周围间隙形成血管(淋巴）套。以淋巴、单核和浆细胞为主。,65,（2）神经细胞变性、坏死表现为细胞肿胀，Nissl小体消失，胞浆内空泡形成，核偏位等。可发生核浓缩、溶解、消失。卫星现象，噬神经细胞现象。,66,（3）软化灶形成灶性神经组织的坏死、液化，形成镂空筛网状软化灶。对诊断具有一定的特征性,67,（4）胶质细胞增生小胶质细胞结节，多位于小血管或坏死的神经细胞附近。少突胶质细胞的增生也很明显。星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成。,68,临床病理联系,1脑膜刺激征阳性：瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反向亢进，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。2脑水肿、颅内压升高：嗜睡、昏睡、昏迷，全身抽搐、强直性痉挛，脑疝、低血钠性脑病等出现中枢性呼吸衰竭3脑脊液改变：呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，病初23天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。,69,结局本病患者经过治疗，大多数在急性期后可痊愈，脑部病变逐渐消失。并发症1肺部感染最为常见，因患者神志不清，坠积性肺炎。2枕骨后褥疮、皮肤脓疖、口腔感染和败血症等。35%20%神经系统后遗症：失语，肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等。也可有植物神经功能失调，表现为多汗和中枢性发热等。4精神方面的后遗症有痴呆、精神异常、性格改变和记忆力减退等。,70,乙脑与流脑的区别,71,习题,流行性脑脊髓膜炎的病因及基本病理变化流行性乙型脑炎的致病菌,好发季节及基本病理改变如何?名词解释:胶质结节，噬神经现象，血管套，格子细胞卫星现象,72,病例讨论,谢，女，6个月，间断性咳喘1月余，呕吐3天，发热1天，抽搐2小时。患儿于4月1日因受凉出现咳嗽，伴气喘，流涕，外院予以治疗（具体用药不详），病情时好时坏，4月25日患儿因受凉出现咳喘，5月1日患儿突起呕吐，5月3日出现发热，最高体温40，于外院行CT检查并转来我院。患儿途中出现抽搐，并双眼凝视，口唇青紫，四肢抽动。患儿患病来体重无明显减轻，大小便正常。入院后患儿多器官功能衰竭，弥漫性血管内凝血功能障碍，积极抗炎，降颅压等对症治疗，患儿仍持续高热，并出现心脏骤停，家属放弃治疗。,73,体查：脉搏178次/分，体温41，呼吸48次/分双肺可闻及湿性啰音，肝肋下3厘米，质软，无压痛。皮肤散在出血点，双膝腱反射亢进，布氏征，克氏征阴性。CT：顶额部硬膜下积液，右顶部局部类圆形混杂密度影。尸检：双肺表面出血点，肝表面有出血点。脑表面有脓苔，脑沟脑回结构不清，脑组织向左侧移位。问题：1.请问这个患儿患的什么疾病？2.诊断依据是什么？,74,答：化脓性脑膜炎CT：顶额部硬膜下积液，右顶部局部类圆形混杂密度影。尸检：脑表面有脓苔，脑沟脑回结构不清，脑组织向左侧移位。说明右顶部发生病变,脑表面有脓苔,应该是发生了炎症反应,引起的脑脓肿.在根据病史判断可能是由肺炎双球菌感染引起的脑膜炎.,75,肺炎-败血症-脑膜炎患儿出现了DIC的典型症状，如出血、器官的功能障碍等，再加上患儿有一定的炎症表现（如发热），推测可能是由败血症或内毒素血症直接引起的DIC，尸检结果显示脑表面有脓苔，那么引起败血症的是化脓性细菌。由于最初的症状是咳喘，那么肺部为首发病灶的可能性大，推测为金葡菌或肺炎链球菌感染。细菌和毒素进入血液循环，引起DIC，微血栓广泛形成，造成心肺功能障碍，血液回流也不畅，肺部积液水肿，出现脉搏高达178次/分，呼吸困难；因广泛微血栓的形成，体内的抗凝系统活跃且缺乏凝血因子，又造成皮肤和多器官的出血；因细菌和毒素的存在，引起炎症反应，高热不退，至于抽搐、呕吐，应该是脑表面化脓刺激而产生的。CT结果也显示化脓性炎症通过血液到达脑部。,76,诊断：化脓性脑膜炎，脑疝，败血症,77,（二）脊髓灰质炎消化道传播定位：脊髓前角运动神经元，越向上越轻。,具有病毒感染的基本特点；,78,具有病毒感染的基本特点胶质细胞增生显著、噬神经细胞现象明显；有些神经细胞内可见嗜酸性核内包含体；晚期：前角、前根萎缩；神经纤维脱髓鞘和Waller变性；肌肉弛缓性瘫痪，明显萎缩。,79,软化灶,80,脊髓灰质炎前根萎缩,81,82,第三节神经系统肿瘤,83,肿瘤,多为颅内肿瘤，胶质瘤最多见；儿童发病率高，仅次于白血病，胶质瘤、髓母细胞瘤较常见。临床病理联系：局部神经症状可引起颅内压增高症状,84,神经系统常见肿瘤分类,中枢神经系统肿瘤胶质瘤脉络丛乳头状瘤原始神经上皮源性肿瘤髓母细胞瘤脑膜瘤松果体瘤垂体肿瘤转移性肿瘤,周围神经肿瘤神经鞘膜肿瘤神经鞘瘤神经纤维瘤神经细胞源性肿瘤神经母细胞瘤节细胞神经瘤,85,一、中枢神经系统肿瘤（一）胶质瘤,生物学特性：良恶性的相对性：浸润性生长，无包膜；局部浸润：转移：脑脊液转移,86,分类,星型细胞瘤（级）室管膜瘤（级）少突胶质瘤（级）神经元星型细胞瘤分级标准：1）瘤细胞非典型性；2）核分裂：3）内皮细胞增生；4）坏死。,87,星形细胞瘤,发病率：占颅内肿瘤的30%；年龄和性别：各年龄组均可发生：大脑：3545岁；小脑：818岁。部位：儿童：小脑、脑干、视丘下部、视神经；成人：大脑半球，多在额、颞、顶叶，占82%。,88,病理变化,肉眼：结节、巨块状；灰白色；分化好的肿瘤境界不清，分化低者境界清。镜下：肿瘤细胞由分化不一的纤维型和原浆型星形细胞组成，瘤组织内有丰富的胶质纤维。,89,分级。级成人多在大脑白质浸润生长，分为原浆型与纤维型两类。肿瘤组织呈灰白色或灰黄色，硬度如橡皮样，可呈囊性变，一种为囊内含有瘤结节，另一种为肿瘤内含有囊肿。儿童的星形细胞瘤多位于小脑半球。级分化不良的星形细胞瘤，或称星形分母细胞瘤。这两型的病程进展较缓。级即多形性胶质母细胞瘤，恶性程度高，常见于中年之后，多位于大脑半球，并侵犯基底节与丘脑，血管丰富，易出血，周围脑组织水肿明显，从而致病情突然恶化，病程多较短。,90,91,小脑胶质瘤,92,多形性胶质母细胞瘤,出血,93,大脑半球星型细胞瘤,94,星形细胞瘤-,95,星形细胞瘤-,96,星形细胞瘤,97,肥胖型星形细胞瘤,98,星形细胞瘤-,99,星形细胞瘤-血管增生,100,几种常见胶质瘤的临床表现：星形细胞瘤：一般症状为颅内压增高表现，头痛、呕吐、视神经乳头水肿、视力视野改变、癫痫、复视、颅扩大（儿童期）和生命体征改变等。,101,2、局部症状依肿瘤生长位置不同而异大脑