第三讲神经阻滞疗法PPT课件.ppt

第三讲：神经阻滞在临床疼痛中的应用,主讲：黄佑庆,1,2,概念叩击肌腱引起的反射，通过脊髓实现意义受上位神经元控制锥体束损害亢进反射弧损害减弱或消失常用二头肌、三头肌反射，膝、跟腱反射等,深反射,3,浅反射,概念皮肤或粘膜感受器受到刺激时引起的肌肉收缩。意义锥体束受损减弱或消失脊髓反射弧破坏减弱或消失常用角膜、咽、腹壁、提睾、肛门反射,4,内脏反射,概念内脏和血管中的感受器受刺激引起的内脏活动（心肌、平滑肌、腺体分泌）和躯体运动（骨骼肌收缩）意义自主神经系统等功能状态常用瞳孔、颈动脉窦、呕吐等,5,病理反射,概念神经中枢（锥体束）受损时出现意义正常是不出现锥体束受损失抑制能力下降常用Hoffmann反射、Babinski反射,6,常用反射,7,皮节,定义脊神经后根及其脊神经节的纤维所分布的皮肤区域边缘重叠单一脊神经病变，通常不会感觉消失一根脊神经在肢体可以输送感觉神经纤维至数条周围神经意义鉴别末梢、根、中枢神经病变确定脊髓病变部位识别内脏反射性疼痛来源神经阻滞选择,8,常见感觉障碍,神经末梢病变代谢、中毒引起多发神经炎，肢体远端套式分布，运动和营养机能同时受损神经干病变皮肤障碍区与神经分布区相同，伴有神经痛和感觉异常后根病变后跟损伤各种感觉减退或消失，伴疼痛，呈阶段性后角病变后角损伤呈节段性温痛觉障碍，但肌、腱、关节感觉和触觉存在，疼痛较后跟损伤弱传导束病变损伤平面以下的感觉丧失,9,什么叫神经阻滞？采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。,10,分类,按阻滞的目的：诊断性治疗性预后判定性麻醉根据解剖部位：脊神经阻滞交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等）脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）局部神经阻滞,11,机理,阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环改善血流状态抗炎作用辅助心理治疗,12,适应证,诊断性阻滞确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路区分局部病变与所牵涉的体表疼痛鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛确定与疼痛相关的交感神经系统的作用区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征鉴别周围性与中枢性疼痛,13,治疗性阻滞,对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗缓解疼痛以利于其他治疗的实施改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施,14,并发症,毒性反应全脊髓麻醉气胸或血气胸神经损伤局部及全身感染出血或血肿,15,预防,缓慢注射,与患者保持言语交流,经常回抽,严禁快速注入药物,监护,备好复苏设备和药物,注意注射部位,使用推荐剂量,注意最低中毒剂量,血管收缩药物,16,禁忌证,全身感染性疾病局部皮肤感染、畸形局麻药过敏糖尿病、严重高血压、心脏病等有出血倾向者低血容量者,17,18,局部麻醉药,19,吸收,注射部位剂量局麻药的理化性质肾上腺素,20,分布,注射部位,全身吸收,脑,骨骼肌,心脏,21,生物转化和清除,酯类酰胺类血浆酯酶肝酶肾脏排泄,22,毒性,23,中枢神经毒性,麻醉效能血液吸收血液酸碱状态和PaCO2,24,心血管毒性,25,CC/CNS比值,即：发生不可逆的心血管事件的局麻药剂量与产生中枢神经毒性（惊厥）的局麻药剂量的比值CC/CNS比值越大，越安全,26,27,28,预防,注药前回抽缓慢注射使用最小剂量和最低浓度严密观察,29,上肢神经阻滞,30,臂丛的解剖,C5T1前支3干：-上干：C5C6-中干：C7-下干：C8T1,31,外侧束-上、中干的前支-正中神经的外侧支和肌皮神经中间束-下干的前支-正中神经的内侧支和尺神经后束-三束的后支-腋神经和桡神经,臂丛的解剖,32,臂丛阻滞入路,肌间沟入路腋路锁骨上入路锁骨下入路,33,锁骨上入路,34,锁骨下入路,35,腋路臂丛阻滞,36,桡神经阻滞（上臂）,37,桡神经阻滞（肘部）,38,桡神经阻滞（腕部）,39,正中神经阻滞,40,尺神经阻滞,41,指神经阻滞,42,静脉局部麻醉(Bier阻滞),43,下肢神经阻滞,44,下肢神经阻滞,下肢神经阻滞技术腰大肌间隙阻滞Psoascompartmentblock股神经阻滞Femoralnerveblock股外侧皮神经阻滞Lat.Femoralcutaneousnerveblock隐神经阻滞Saphenousnerveblock骶旁阻滞Parasacralblock坐骨神经阻滞Sciaticnerveblock踝和足阻滞Ankleandfootblock,45,腰骶丛的感觉支配区,46,腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）,大腿疼痛，与骶旁神经阻滞联合可用于髋部疼痛髋关节置换、膝关节置换术后慢性髋部疼痛股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区的疼痛治疗,47,腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）,48,股神经阻滞,膝关节镜检查（与关节内局麻联合）股骨干骨折，前交叉韧带重建和膝关节置换“三合一”阻滞,49,股神经阻滞,50,股外侧皮神经阻滞,51,隐神经阻滞,52,闭孔神经阻滞,53,坐骨神经阻滞（臀大肌处）,54,坐骨神经阻滞（腘窝处）,55,踝部和足部阻滞,56,躯干部神经阻滞,57,颈丛阻滞,58,肋间神经阻滞,59,椎旁神经阻滞,60,腹股沟神经阻滞,61,阴茎神经阻滞,62,腰背痛,63,腰背痛的原因,椎间盘源性纤维环破裂髓核压迫纤维环内的c纤维炎性因子刺激神经临床特点,64,腰背痛的原因,小关节源性小关节功能紊乱小关节退行性变小关节的神经支配脊神经背支内侧支临床表现,65,小关节源性腰背疼痛的疼痛分布范围,66,腰背痛的神经阻滞疗法,67,ESI,椎间盘源性腰背痛,68,腰椎小关节注射、内侧支阻滞,69,腰椎小关节注射、内侧支阻滞,70,骶髂关节综合症,背痛臀部大腿部疼痛偶尔有类似坐骨神经痛现象不能长时间保持某一坐姿症状复杂，诊断困难,71,骶髂关节体格检查,Gaenslenstestisperformedwiththepatientsupine(ontheback).Thehipjointismaximallyflexedononesideandtheoppositehipjointisextended.Thismaneuverstressesbothsacroiliacjointssimultaneously.,72,骶髂关节体格检查,Yeomansteststressesthesacroiliacjointbyextendingthelegandrotatingtheilium.Apositivetestproducespainoverthebackofthesacroiliacjoint.,73,骶髂关节体格检查,Patricksteststressesthehipandsacroiliacjoints.Apositivetestproducesback,buttocks,orgroinpain.,74,骶髂关节阻滞,75,腰腿痛的神经阻滞治疗,76,椎间盘突出,77,脊神经根受刺激,78,腰神经根受压的疼痛分布,79,80,腰腿痛的神经阻滞治疗,ESI,81,椎旁神经阻滞,选择性神经根阻滞,82,选择性神经根阻滞selectivenerverootblock,83,84,S1block,85,椎管狭窄、椎间孔狭窄,86,椎体滑脱,87,梨状肌综合症,88,神经损毁,89,目的外周神经损毁物理损毁射频化学损毁无水酒精、酚,90,1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症2.具有熟练的操作技术和基础知识：1）穿刺部位的解剖学2）局麻药或其他药物的药理学3）穿刺过程中可能出现的副作用、并发症的预防和紧急处理能力,对操作者的要求,91,1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查2.对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解3.掌握患者的心理状况4.在治疗开始前让患者了解治疗的方法、疗效、可能出现的反应5.对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是手段之一，应该采取综合性治疗,患者的准备,92,1、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确定“痛阈”2、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定计划中的神经是否被阻滞3、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果4、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相比较，以判定疗效5、详细记录阻滞后的各种反应及结果,效果评定,93,注意事项,1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症2.抢救用品应放置在方便的部位3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸