老年人用药PPT课件.ppt

2019/12/15,1,老年人合理用药及临床注意事项,2019/12/15,2,我国人口老龄化日趋严重,2000年,2020年,2040年,中国65岁人群占总人口的比例(%),王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.,2019/12/15,3,上海1979年在全国率先进入老龄社会,2010年上海老年人口总数315.70万人，约占总人口的22.5%据预测，本市老年人口增速还将加快到2015年，总量将突破400万，接近30%,2019/12/15,4,老年人用药易倾向于过多,根据几年前的资料，国内批准使用的西药已达4000余种、中药制剂5000余种主观原因：传统观念（无病也需“保健”）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂）客观原因年老体弱，可能存在几种疾病医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体）某医院统计，住院老年患者，平均每人用药8-9种,1/310种，最多的25种,2019/12/15,5,药物不良反应发生率与年龄：60岁15.4%每增加10岁增加3.3%老年人药物不良反应的发生很多与不合理用药有关同时用药种类40L分布于组织器官Vd100L集中分布至某个组织器官或大范围组织内,老年人药物分布特点,2019/12/15,13,老年人药物分布特点,水溶性药物分布容积减少老年人体液减少，导致水溶性药物(如吗啡)的分布容积缩小，血药浓度升高，起效可能比预期快，药物作用和副作用增加。脂溶性药物分布容积增加脂肪组织比成年人增加10%20%，导致脂溶性药物(如利多卡因、胺碘酮)的分布容积增大，用药后血药浓度暂时偏低，达到稳态浓度的时间比预期要晚，但久用易发生蓄积中毒。女性比男性更明显。血浆蛋白结合率高的药物浓度升高,分布容积增大老年人血浆白蛋白浓度减少，若应用蛋白结合率高的药物(如华法林)时，游离型药物增加，药效和毒副作用增大。,2019/12/15,14,老年机体药物的代谢特点,2019/12/15,15,老年机体药物的代谢特点,老年人肝脏代谢药物的能力下降，导致血药浓度升高。肝血流量减少：65岁老年人的肝血流量仅为青年人的4050%，药物的首过效应逐渐减弱，直接影响了一些药物的体内代谢过程，如洋地黄、利多卡因、普萘洛尔等。肝微粒体酶及非微粒体酶活性均下降，影响了药物在体内的裂解，血液中药物的浓度可以有不同程度的升高，其中肝微粒体酶P450活性减弱起着主要的作用。对诱导和抑制药物酶作用的反应能力降低。,2019/12/15,16,老年机体药物的排泄,肾小球滤过率30岁后每年降低1%。肾小管功能在20多岁后开始降低，平均每年降低0.5%。老年人肾小球和肾小管功能减退，使经肾脏排泄的药物排泄减少(如地高辛、氨基糖苷类)，容易蓄积中毒。注意：老年人骨骼肌萎缩，内生肌酐减少，即使肾功能减退,血清肌酐浓度可在正常范围内，因此老年人必须根据肌酐清除率(creatinineclearanceratio,Ccr)调整药量CockcroftGault公式Ccr(ml/in)=(140-年龄）体重（kg）/72血清肌酐（mg/dl），女性再乘0.85,2019/12/15,17,老年人和年轻人药代动力学的差异（括弧内为老年人）,药名半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）,总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长,2019/12/15,18,对中枢神经系统抑制药敏感性升高心血管系统药物反应性糖皮质激素、降糖药物反应性药物不良反应增多,老年药物效应学特点,2019/12/15,19,老化对中枢神经系统药物效应的影响,2019/12/15,20,对心血管系统药物反应性：心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。,2019/12/15,21,21,应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。,2019/12/15,对糖皮质激素、降血糖药物的反应：,2019/12/15,22,22,药物不良反应（ADR）增多,2019/12/15,老年人是药物不良反应最易受害的人群。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。老年人感觉较迟钝，主诉较少；而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别。,2019/12/15,23,案例1-结论,女性，70多岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。收入院，停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么？,2019/12/15,24,案例1-结论,女性，70多岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。收入院，停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么？1，胺碘酮半衰期长2，老年人肝血流量、肝微粒体酶P450活性3，脂溶性，易蓄积4，老年人心脏传导增龄性减退,2019/12/15,25,老年人用药的原则,二、五种药物原则,三、小剂量和个体化原则,四、择时原则,五、暂停用药原则,一、受益原则,2019/12/15,26,要有正确的诊断，明确的用药适应症;选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；保证用药的受益/风险比大于1。即便有适应症但用药的受益风险比小于1时，就不应给予药物治疗。,一、受益原则,2019/12/15,27,二、五种药物原则,明确治疗目标，抓住主要矛盾。避免使用不必要的药用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系。多病并存者，应研究它们之间的关系，尽量选择能兼顾各种疾病的药。简化用法剂量方案用药方案尽量简化。对病人或家属做必要的解释，以免使用时发生错误。重视非药物疗法。,2019/12/15,28,三、小剂量和个体化原则,老年人个体差异大，有效剂量可相差数倍甚至十几倍，为了稳妥起见，只能采取小剂量及个体化原则。从小剂量开始根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量勤随访、复诊及时评价疗效，修订方案一般情况下，60-79岁老年人采用成人剂量的1/22/3，80岁以上老年人用成人量的1/31/2需要使用首次负荷量的药物（如利多卡因、胺碘酮等），为了确保药物迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限,2019/12/15,29,四、择时原则,许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化。药代动力学有昼夜节律的变化（如白天肠道功能相对亢进，因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高）。药效学也有昼夜节律变化（如胰岛素的降糖作用上午大于下午）。对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；健胃药、利胆药、抗酸药等宜在饭前服用。,2019/12/15,30,五、暂停用药原则,用药是为了病人健康，减药/停药也是为了病人健康（肾内科：主要任务之一是“停药”）用药期间应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，应考虑ADR或病情进展。前者停药，后者加药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是ADR。立即停药：感染性疾病经抗生素治疗后，病情好转、体温正常35天即可停药疗程结束时停药：在相应的药物治疗，症状消失，为了避免病情复发，需要继续巩固治疗一段时间，待疗程结束时停药。长期用药：药物治疗后，病情控制，还需长期用药，甚至终生用药，否则病情复发。,2019/12/15,31,正确使用说明书,声称毒副作用多的，不一定不好；声称“无毒副作用”的，不一定好。对药品做临床试验是以青中年健康人为试验对象，其设定剂量多仍以青中年人为准。说明书“常用剂量”是否适宜用于老年人，是一个值得注意的问题。要重视毒副反应的发生率国际医学科学组织委员会(CIOMS)推荐十分常见10常见1-10，含1偶见0.11，含0.1罕见0.010.1，含0.01十分罕见0.01还要注意药物相互作用,2019/12/15,32,案例2,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高。为什么？,2019/12/15,33,案例2,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高。为什么？,老年人肌肉组织总量减少而心肌倾向于肥厚，使心肌的药物分布相对增高。老年人的肝肾功能减退，易使血药浓度增高。老年人原本就有起搏传导缓慢的趋势。地高辛的治疗作用会因十几种药物和药物以外各种因素发生相互作用，而受到各种不同影响。,2019/12/15,34,重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）,作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性,药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤,互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒,2019/12/15,35,重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,作用机理胆碱能受体上相加作用-受体的竞争阻滞,药物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂,影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低,2019/12/15,36,老年人常用药物及其注意事项,2019/12/15,37,严格掌握适应症，应有明确细菌感染。应针对不同感染部位、不同感染源合理选用抗菌药物，尽量根据微生物学检测及药物敏感试验结果来进行选择。尽量使用杀菌剂。合理联合用药，避免可发生拮抗作用的药物合用。避免频繁盲目更换抗生素。避免造成多株、多重感染。,一、抗生素类药,2019/12/15,38,1.青霉素类主要经肾脏清除。肌酐清除率可以作为其可靠的衡量指标。注意与影响肾功能的药物的相互作用。血浓度增高，易诱发精神病发作、癫痫及昏迷等一系列症状，称为青霉素脑病。2.头孢菌素类所有头孢菌素都会抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素(如头孢哌酮)在体内可干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，导致比较明显的出血倾向。服用抗凝药物的老年患者，在给予头孢菌素类抗感染时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化。,2019/12/15,39,3.氨基糖苷类主要由肾排泄。有不可逆的耳毒性和不同程度的肾毒性，且老年人较年轻人更易发生。65岁以上老年人慎用。避免与其他肾毒性药物联合应用。4.氟喹诺酮类具有脂溶性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高，并抑制脑内抑制性递质一氨基丁酸与其受体的结合，从而增加中枢神经系统的兴奋性；老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除药物的能力降低，因此老年人静脉滴注喹诺酮类药物，引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等的发生率较高。,2019/12/15,40,二、心血管系统药物,1.洋地黄类应以肌酐清除率为主要用药参考指标。需监测地高辛血药浓度。冶疗范围可适当降低(2.0ngm1)对大多数患者，维持量7天左右就可获得稳定的血药浓度。老年人剂量为0.1250.25mg/d。地高辛与很多药物合用时有相互作用2.降压药物老年人使用降压药注意：体位性低血压；中枢神经抑制；电解质紊乱。,2019/12/15,41,3、抗心律失常药,如果无器质性心脏病又无血液动力学障碍，发生心源性猝死可能性很小，而长期使用抗心律失常药可能发生药源性心律失常，增加死亡率，故老年患者应尽可能不用或少用。利多卡因半衰期比年轻人长，建议老年人使用利多卡因时，采取低滴速，必要时监测血药浓度。普罗帕酮老年人使用时血药浓度较年轻人增高，心电图与心传导异常发生率也较高，故老年人的剂量宜减少。受体阻滞剂老年人使用剂量一般与青壮年无差别。由于受体阻滞剂具有使平滑肌痉挛、心脏抑制作用，失眠、抑郁和干扰胰岛素的敏感性，掩盖低血糖症状，引发体位性低血压等不良反应，使其在老年人中的应用受到一些限制。,2019/12/15,42,三、解热镇痛药,此类药物与任何可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低的药物合用，可有加重凝血障碍及引起出血的危险。阿司匹林阿司匹林的血药峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随年龄而增大，阿司匹林引起的胃肠损害也与年龄相关。与庆大霉素等氨基糖甙类抗生素合用耳毒性加重；与胰岛素、口服降糖药合用降糖作用增强；与糖皮质激素合用或服药期间饮酒，可加重消