H7N9与病原学精准治疗PPT课件.ppt

1,？,？,2,？,3,一.分析侵入的途径，推测可疑的病原体二.评估病原体的致病性，恰当选择药物三.寻找感染部位，明确感染的程度四.综合多种因素，优化治疗策略,4,一.如何寻找可疑的病原体？,5,6,ReinerWiestandGuadalupeGarcia-Tsao.HEPATOLOGY,Vol.41,No.3,2005,（2）根据病原体的侵入机制寻找可疑的病原体,7,（3）根据不同标本来源分析常见的病原体,8,（4）根据不同感染部位分析常见的病原体,9,指患者出现明显症状和体征的时间点，前推1-2周，即潜伏阶段,机体天然屏障受损或免疫功能低下时，病原体入侵可能性大，容易导致感染发生,宿主因素流行病学因素行为因素医源性因素药物因素,10,11,1.关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势2.分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系3.鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染4.分析是否为单一或多种致病菌所致的感染5.关注多重耐药的革兰阴性和阳性致病菌,12,1.关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势,13,三七开,14,细菌,检出率%,2009年CHINET43670株临床分离株中前十位细菌,2008-CHINET资料,15,2014年Chinet,2014年CHINET78893株临床分离株中前十位细菌,检出率%,16,2005-2010年前六位：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌2011年起：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升,大肠埃希菌（3949）,肺炎克雷伯菌（2136）,鲍曼不动杆菌（2016）,铜绿假单胞菌（2646）,阴沟肠杆菌（641）,嗜麦芽窄食单胞菌（1088）,17,2.分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系,18,外膜通透性降低抗生素的渗透障碍12%,外排泵机制8%,细菌产生b-内酰胺酶80%细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）,肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要耐药机理,亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月1315日,19,ExtendedSpectrumBeta-Lactamases,ESBLsPlasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-Lactamase,20,ESBL的传播模式图E.coli36(suppl1):S422.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版3.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787,亚胺培南优化给药方案：增加给药次数或延长静脉滴注时间,延长-内酰胺类药物TMIC时间可获得更好的疗效内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺伴发热)时，应维持TMIC时间达66%-100%对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得更好杀菌效应,60,6.关注特殊的替加环素，多粘菌素的治疗效果,61,替加环素,四环素类衍生物，为甘氨酰环素类抗菌药物,通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。,四环素,米诺环素,替加环素,62,多粘菌素,属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L，敏感率89%-100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。,多粘菌素B,多粘菌素E,63,替加环素及多粘菌素体外抗菌活性比较,对产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（104株）体外抗菌活性比较,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573,64,1.对葡萄球菌属(甲氧西林敏感及耐药株)、糖肽类中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌具高度抗菌活性。2.对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用,3.对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性,4.对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性。5.对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用。6.对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。7.但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。,替加环素,65,碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌保持很好的敏感性,多黏菌素,66,7.从流行病学趋势到抗生素治疗指南（常见革兰阳性和阴性致病菌的药物选择）,67,17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）,68,12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）,69,大肠杆菌及肺炎克雷伯菌感染指南推荐意见,70,7700株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）,71,抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见,抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）,72,多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素；抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素；含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）；氟喹诺酮类抗菌药物；氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（ExtensivelyDrugResistantA.baumannii，EDRAB）是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（PanDrugResistantA.baumannii，PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。,73,9503株不动杆菌属(鲍曼不动93.4%)对抗菌药的耐药率（%）,74,以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类为基础单药治疗。MDRAB:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。EDRAB：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素或亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等22,21。,MDRAB的治疗方案,75,MSSA(4696株)与MRSA(3477株)对抗菌药的耐药率（%）,MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑(7.3%Vs14.7%)未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.3%；对其他均40%以上。,粪肠球菌(3363株)和屎肠球菌(3949株)对抗菌药的耐药率（%）,屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（26.2%Vs3.9%）。102株VRE中，粪肠球菌7株、屎肠球菌95株可分型51株VRE中，vanA34株（均为屎肠球菌）、vanB14株（3株粪肠+11株屎肠）、vanM3株（屎肠）,万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSA、MRCNS等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VRE：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或氨苄西林/舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗VRE所致泌尿系感染。,78,产ESBLs-AmpC酶的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌推荐方案：碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂、喹诺酮类、头霉素类引起CAP/HAP的多重耐药菌铜绿假单胞菌推荐方案：头孢吡肟/哌拉西林他唑巴坦/碳青霉烯+环丙/氨基苷类耐药率不断上升的PRSP肺炎链球菌推荐方案：A.氟喹喏酮、B.-内酰胺类+大环类脂；或A+B、A/B+氨基苷类+大环类脂MRSA、MRCNS以及VRE等严重耐药的阳性细菌推荐方案：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺或氨苄西林/舒巴坦+氨基苷类MDRAB、EDRAB多重耐药和泛耐药的鲍曼不动杆菌推荐方案：碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂+氨基苷类/氟喹诺酮类/四环素类/多粘菌素产碳青霉烯酶（NDM-1）的肠杆菌推荐方案：替加环素/多粘菌素+碳青霉烯类/氨基苷类/磷霉素/喹诺酮类,79,精准的病原学治疗的四步曲-considerationsinchoosingantibioticforempiricthera