早期目标指导治疗EGDT课件.ppt

休克的早期目标指导治疗,淄博市中心医院ICU,EarlyGoalDirectedTherapy:EGDT早期目标指导治疗,循环支持中的问题,用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗是否充分？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？,循环支持中的问题,是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？,常用指标,传统指标新指标全身性指标局部性指标循环指标代谢指标床旁指标实验室指标高技术需求低技术需求,理想指标?,简单、可靠、敏感、快捷为要求可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌,治疗终点,目标指导性治疗（GDT）,预设目标,治疗措施,量化调整,及时监测,出现休克,限时完成,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗,以超正常氧输送作为目标,超正常全身氧输送指数超正常全身氧消耗指数超正常心指数,以超正常氧输送作为目标,Heyland等回顾发现“以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”,以超正常氧输送作为目标,综合评价没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率“目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗,以其他PAC测量指标为目标,正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差,以其他PAC测量指标为目标,Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率,以其他PAC测量指标为目标,Sandham20031994例年龄60、ASA危险分层IIIIV级的手术患者，随机分组研究组术前放置PAC，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施,以其他PAC测量指标为目标,结果住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%）6个月和12个月存活率没有差异急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%）,以其他PAC测量指标为目标,综合评价没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗,以全身性代谢指标作为目标,传统指标血乳酸碱剩余,以全身性代谢指标作为目标,Boyd等对高危险因素围手术期患者研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I600，但是继续增加直到乳酸正常对照组54例采用常规治疗,以全身性代谢指标作为目标,结果两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异氧输送值为两组分别为399和597（P4mmol/L,SIRS诊断标准：,（1）T38或36（2）P90次/分（3）R20次/分或PacO4.3kpa(32mmhg)（4）WBC12109/l或4109/l或未成熟粒细胞10%（除外化疗和白血病）有以上二项可以诊断,排除标准,=70%尿量（UO）：=0.5ml/kg/h达标时间:入ICU确立休克诊断后6小时内,EGDT操作流程,达标次序:CVPMAPSCvO2UO治疗措施的优先次序:调节容量；调整血管活性药物；输血；正性肌力药物；降温、镇静、肌松；,EGDT操作流程,CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压130），换去甲肾上腺素0.12ug/kg/min泵入。,EGDT操作流程,此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。,EGDT操作流程,SvO2：如未达标，HCT30%，输血，尽快达到HCT30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。,EGDT操作流程,化验时间提示：置入上腔中心静脉导管后留静脉血SCvO2；CVPMAP达标后，查静脉血气SCvO2，追血常规结果；输血完成时，查静脉血气SCvO2血常规；多巴酚丁胺至10ug/kg/min和20ug/kg/min查静脉血气SCvO2监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争6小时内乳酸清除率达20以上。,对EGDT的评价,Good?Better?Why?Best?,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006,推荐级别分级推荐级别满足条件A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有级研究结果支持D至少有1项级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持,研究文献的分级及满足条件级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高级：非随机，同期对照研究级：非随机，历史对照研究和专家意见级：系列病例报道，非对照研究和专家意见,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006,推荐意见12:对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。(B级)推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压8一12mmHg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/(kgh)，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%.(B级),成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2006,推荐意见14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而SCV02中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输人红细胞悬液使红细胞压积30%和/或多巴酚丁胺。(B级),2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南拯救脓毒症运动（SSC）,本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为两级1强力推荐：做或不做2弱度推荐：可能做或可能不做将证据分为A高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究B中等质量RCT或高质量观察性及队列究C完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例总结或专家意见，低质量研究,2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南拯救脓毒症运动（SSC）,早期复苏在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。,2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指