右下腹ppt课件.ppt

关于右下腹疾病的综合诊治,右下腹疾病中最常见的表现为：1.右下腹疼痛2.右下腹包块3.右下腹疼痛并包块,1,右下腹疼痛是腹部疾病中最常见的症状，其中绝大多数是急性阑尾炎，此病占急腹症半数以上，由于阑尾炎发病率高，临床对该病有误诊和漏诊发生。近年有文献报道其他疾病误诊为阑尾炎而行手术治疗者占同期阑尾手术的1.75%5.60%不等。,2,右下腹疼痛的性质,1.由于空腔脏器扭转或阻塞，影响其排空或内容物通过障碍，则导致平滑肌痉挛性的收缩，即临床上的阵发性绞痛：如右侧输尿管结石、腹股沟嵌顿疝、阑尾粪石梗阻等。,3,2.腹腔脏器炎症，由于炎性肿胀和毒物引起腹膜的神经末梢受压、中毒，这种连续性的刺激，即临床上的持续性锐痛、钝痛、隐痛，并随炎症的重、轻而增剧或减缓，如急性阑尾炎、急性胃肠炎、局部性腹膜炎、子宫附件炎、肠系膜淋巴结炎、急性局部性肠炎等，盆腔内出血亦为持续性疼痛。,4,3.一些内科疾病也有右下腹疼痛，如右侧大叶性肺炎并发膈胸膜炎患者，在腹痛前先有发烧、咳嗽、肺部体征，且在发烧后2436小时X线可发现肺部阴影；儿童患上呼吸道感染常并发回肠末端的急性肠系膜淋巴结炎，常是先有发烧、呕吐，继而表现轻微的右下腹疼痛，但无腹膜刺激征和血象显著增高。,5,4.对于女性患者应仔细查问月经情况和婚否，右下腹疼痛有月经异常应想到子宫、附件病变，如异位妊娠破裂的3个主要症状是急性腹痛、阴道流血及停经史；卵巢黄体破裂多见于右侧，好发于1430岁，以已婚者居多，而卵巢滤泡破裂则以未婚多见；急性盆腔炎，不洁性生活史，妇检可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到G-双球菌（淋球菌）。,6,其他外科疾病如上消化道穿孔、急性胆囊炎或肝脏损伤时，胃内容物或胆囊炎是渗出物及血液沿升结肠外侧沟流向右髂窝，引起右下腹压痛及腹肌紧张，这种疼痛是扩散而不是转移，很多医生误诊的原因就是将这种腹痛误认为转移性右下腹痛，体检时仅凭右下腹压痛及反跳痛即诊断为急性阑尾炎。,7,临床表现,症状：转移性右下腹疼痛右下腹疼痛右下腹包块并疼痛全身症状，如发热、恶心呕吐、腹泻、休克等,8,体格检查,右下腹有触痛、肌紧张、反跳痛和伴有肠鸣音减弱的患者，最大可能是急性阑尾炎或局限性腹膜炎；右下腹反复触诊，有固定性压痛点，对诊断阑尾炎颇有价值，如辅以结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等检查则更有利于明确诊断。幼儿阑尾炎容易穿孔并发弥漫性腹膜炎，常以高烧、腹胀和肠鸣音减弱为其特征。,9,急性局限性肠炎、回肠末端憩室炎的压痛一般较麦氏点高且靠近脐部，常可随体位改变而变更；子宫附件疾病的压痛点则在麦氏点下方，合并内出血是有轻度腹膜刺激征，但肠鸣音活跃；右输尿管结石的触痛在深层，有明显肾区叩击痛，但无腹膜刺激征。,10,直肠指诊对右下腹疾病的鉴别诊断应列为常规，急性阑尾炎、右下腹局限性腹膜炎指诊直肠右上方有触痛；对女性行直肠指诊可触知子宫颈、卵巢，如以另一手在腹壁上进行扪诊，一般能了解子宫的大小、形态和位置，因而卵巢、输卵管疾病可通过宫颈摇举痛和直接触痛而获得诊断，必要时请妇科医师协助行阴道指诊或穿刺检查，则可进一步确诊。,11,实验室检查,血、尿、便常规检查和X线胸腹部透视，简单易行，是不可忽视的检查项目；必要时并有条件者可行腹部彩超、CT、腹腔镜协助诊断。彩色B超：目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法，B型超声检查为一种非侵入性检查，有方便、无痛苦、可重复、可床边应用的优点，值得普及推广。,12,CT检查：其敏感性高达94%，但特异性仅为79%，仅能作为必要时辅助诊断。,13,而右下腹疾病并不是一定只表现为疼痛，往往在临床上较多见的右下腹包块，由于有许多相似的症状及体征，早期难以明确诊断，漏诊误诊时有发生。对于发现右下腹包块的患者，我们应当如何诊治呢？,14,较常见的右下腹包块的疾病包括：阑尾炎性包块阑尾、盲肠、升结肠肿瘤卵巢囊肿（右）肠套叠腹壁切口疝、腹壁脓肿肠结核还有克隆氏病、胆囊炎、胆石症等,15,1.重视全面检查，综合分析诊断右下腹包块病例,存在以下难点:所谓的结肠癌-阑尾炎症侯,即部分结肠癌患者以阑尾炎形式表现,而慢性阑尾炎机化或网膜粘连形成包块,壁厚的慢性脓肿,扪诊亦极似肿瘤;肠结核、克隆病、恶性肿瘤等都可以存在贫血、消瘦、大便隐血、低热;,16,恶性肿瘤患者如恶性淋巴瘤X线、肠镜阳性检出率均不高,纤维结肠镜对于黏膜下浸润癌或回盲部炎性病变诊断较困难,炎症波及黏膜在X线上也可以有充盈缺损;早期浸润性癌变在镜下不易和肠结核溃疡性结肠炎相鉴别。,17,所以详细的病史提供,如病程长短,有无结核史,大便习惯的改变等,全面的体检以及相关的辅助检查如血沉、癌胚抗原、CA199、OT试验、大便隐血检查,均是必要的,可以在诊断上互补,不能相信单一检查的阴性结果,建议采用联合检查,提高诊断阳性率,同时要充分考虑到右下腹包块的少见疾病。完善的辅助检查结合临床的分析可以提高右下腹包块的诊断率。,18,2.重视排除恶性肿瘤在临床中不少回盲部恶性肿瘤的病人出现右下腹包块并有右下腹痛,甚至典型的转移右下腹；回盲部恶性肿瘤有类似急性阑尾炎的表现,易误诊为阑尾脓肿,其原因考虑：可以并存阑尾炎,肿瘤的增长使阑尾局部压迫缺血,淋巴回流受阻,或肿瘤组织坏死感染,波及阑尾。肿瘤引起的肠功能紊乱。,19,肿瘤生长,使腹膜后神经组织受累。升结肠癌引起的完全性或不完全性肠梗阻,由于回盲瓣的抗反流作用,形成回盲部囊性扩张,亦表现为右下腹包块。,20,3、重视形成脓肿的原因阑尾炎及其脓肿是外科常见病，因此遇右下腹脓肿，往往只考虑系阑尾炎所致，而忽略其他为数少见的病因，如阑尾、盲肠、升结肠肿瘤引起的右下腹感染灶、髂窝脓肿、上消化道穿孔及肠结核合并结核性腹膜炎所致的右下腹包裹性积液。,21,治疗,1、积极对症处理,完善检查。对诊断为阑尾脓肿的右下腹包块,经抗炎后肿块缩小,仍应全面检查,密切观察。2、对早期不能明确诊断的右下腹包块,早期手术探查是必要的。术前要充分考虑到各种情况可能,尽量完整切除,术中对有不能明确诊断的可疑的包块要行活检,如活检仍然不能确诊的应果断行右半结肠切除。,22,3、对阑尾炎术后出现的右下腹包块也应慎重，有可能是回盲部癌，这是术中探查不仔细所致,所以急性阑尾炎手术者,术中如发现阑尾无明显炎症，应检查盲肠及末端回肠，必要时扩大切口探查升结肠等脏器,对阑尾周围脓肿引流术、老年人阑尾手术或有右下腹包块伴消瘦、大便习惯改变、血便、大便隐血阳性的患者不能采用麦氏切口，宜采用右下腹探查切口，并需探查是否合并结肠癌。,23,4、对合并肠梗阻的患者，如果病情允许可先保守治疗35d，同时积极纠正一般情况并进行鉴别诊断，如梗阻解除需做进一步辅助检查以明确诊断，否则行手术探查。5、如明确诊断肠结核的患者，无论手术与否均得进行正规抗结核治疗。,24,6、对于腹壁疝及腹壁切口疝的患者，如果有嵌顿时先行手法复位后择期行无张力疝修补术；如合并肠绞窄则行手术治疗，视情况决定是否切除绞窄的肠管、是否行一期无张力疝修补术。7、对于右下腹的胆囊炎、胆囊结石患者明确诊断后可行择期切除胆囊。,25,8、肠套叠的患儿如无腹膜炎表现可在X线透视下给予空气灌肠复位，压力为100mmHg以内，如超过上述气压，有发生肠穿孔可能，如不能复位则需手术治疗。9、克隆氏病术前不易确诊，往往于术中探查及术后病理回报后得到诊断，需进行长时间的免疫治疗以防复发。,26,10、妇科右侧卵巢囊肿相对容易诊断，但有的患者因囊肿与盲肠粘连且超声检查又因多种原因不易鉴别，所以可以当阑尾周围炎处理。,27,中国宿迁网,编辑：efrje