护理不良事件培训课件.ppt

,护理安全（不良）事件报告制度柯丽,哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人做好护理工作尤其重要,做好护理工作尤其重要,病人安全,是医疗的基本原则,是质量管理的核心,患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,报告不良事件国内关注,重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主,报告不良事件国内关注,中国医师协会出台病患安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“病危值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件,5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。,【C】1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。,5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。,【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。,5.4.3有针对不良事件案例成因分析及讨论记录,【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。,5.4.3有针对不良事件案例成因分析及讨论记录,【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。,护理安全（不良）事件报告制度,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施一、护理不良事件的定义,不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。零缺陷是护理安全管理的理想追求,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施二、根据医疗安全不良事件的严重程度、划分以下四个等级：,级：警告事件-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级：不良事件-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级：未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级：隐患事件-由于及时发现错误，未形成事实，也称为近似错误。,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施,三、上报范围护理不良事件涵盖：（1）病人识别错误；（2）输血意外；（3）用药错误；（4）静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；（7）跌倒/坠床；（8）压疮；（9）烧、烫伤：（10）液体渗漏；（11）药敏差错；（12）标本差错；（13）管路滑脱；（14）病人约束事件；（15）可疑特殊感染导致的不良事件；（16）意外针刺伤；（17）分娩意外；（18）护理文书书写不良事件；（19）护理错误；（20）实习生单独操作错误；(21)其它意外事件：非上列之异常事件，除对以上已发生的不良事件的报告外；（22）迹近错失。,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施,四、上报程序及时间1、-级不良事件：（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；（2）护士长立即指导工作并了解实情；（3）当事人做好护理记录，护士长24小时内填报护理不良事件上报表，签字后一周内上报护理部；2、-级不良事件：（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；（3）医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报护理不良事件上报表上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施,3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事人及发现人主动填报护理不良事件上报表上报护理部。,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施,五、结果分析及提出改进措施1、-级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进措施。2、-级不良事件由护理部组织科护士长和多专业护理骨干每季度对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施,六、处理及激励措施1、坚持非处罚性、主动报告的原则，对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚，-级不良事件免于处罚；2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题；3、报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相应的责任；,主动报告护理安全（不良)事件与隐患制度与激励措施,六、处理及激励措施4、对护理不良事件首先提出建设性意见的、对保障护理安全有贡献的科室或个人给予奖励5分；5、对主动上报不良事件的科室或非责任护士给予奖励2.5分；6、发生不良事件的科室或个人如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理，-级不良事件扣个人2.5-10分，-级不良事件扣科室或个人10-20分，给医院造成经济及名誉损失的按医院相关规定处理。,不良事件发生频率的冰山示意图,发生护理不良事件的影响,护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关：,护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够,2、专业理论及技能水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足，工作繁忙,构建良性安全文化个人观看待不良事件存在的缺陷,传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验,构建良性安全文化个人观看待不良事件存在的缺陷,构建良性安全文化用系统观看待不良事件,犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。,构建良性安全文化用系统观看待不良事件,护理安全反思“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有构建一个更安全的保健系统”,孰能无错,创建更加安全的医疗卫生保健系统,构建良性安全文化用系统观看待不良事件,由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。,构建良性安全文化用系统观看待不良事件,人,仪器、设备,环境,工作流程、管理体系,不良事件,不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,2019/12/15,31,可编辑,构建良性安全文化用系统观看待不良事件,重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件,护理不良事件上报流程,5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。,7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。,发生护理不良事件,上报病房护士长,上报护理部,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况,必要时上报分管院长,向护理部主任汇报情况,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。,做好病人及家属的安抚和沟通工作,密切观察病情变化,不良事件报告系统构建思路,如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件,认识不良事件报告系统,从错误中学习是病人安全的第一步,不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。,护理安全（不良）事件报告表填表日期：,护理部,护理不良事件上报方式,见OA网讲解,护理不良事件的防范措施一、工作前做好“三预”,Growth,Start,Jump,1,2,3,预防：制定防范措施，把潜在危险消灭在萌芽状态。,预想：应该注意的事项和可能发生的问题。,预查：查岗位责任制，查制度的落实，查存在的薄弱环节。,护理不良事件的防范措施二、工作中做到“四抓”,抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。,Growth,Start,Jump,1,2,3,抓交接班、周末、节假日。,抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。,抓容易出事的地方和科室。,4,护理不良事件的防范措施三、纠正缺陷“四不放过”,差错事故原因找不到不放过。,Growth,Start,Jump,1,2,3,当事人认识态度不端正不放过。,防范措施未订好不放过。,未引起大家注意，未吸取经验教训不放过。,4,护理不良事件的防范措施,四、关注重点人群1.低收入阶层的患者。2.孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3.在与医务人员接触中已有不满情绪者。4.预计手术等治疗效果不佳者。5.本人对治疗期望值过高者。6.对交待病情表示难以理解者。7.有发生征兆或已发生医院感染者。8.病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。9.住院预交不足者。10.已经产生医疗欠费者。11.需使用贵重自费药品或材料者。12.由于交通事故有可能推诿责任者。13.特殊身份的患者。,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.,树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。,护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。,根据工作量合理调配护理人力资源,建立不良事件自愿上报激励机制,转变观念改变手段健全机制鼓励报告,建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。,改变护理管理理念,处理原则：对事，不对人。人谁无过？过而能改，善莫大焉。没有人愿意故意犯错。绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生。重视每一件小事，透过小事预防大问题。,护理不良事件防范的重要性,护理人员在护理不良事件防范中的重要性,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。,护理不良事件案例,病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。,护理不良事件案例,护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。,护理不良事件案例,又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。,护理不良事件案例,后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：,一级医疗责任事故,护理不良事件案例,患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：一级医疗责任事故,护理不良事件案例,痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？,级：发生的错误事件，但未给患者机体与功能造成任何损害。发生的原因是：年轻护士业务技能低下,护理不良事件案例,医生为正输糖水的病人