过敏性紫癜最新PPT课件.ppt

紫癜性肾炎,赵明瑞,1,病因发病机制临床及病理表现病理分级诊断标准治疗预后及转归,紫癜性肾炎学习提纲,2,紫癜性肾炎概述,过敏性紫癜(HSP)是一种过敏性系统性坏死性小血管炎。HSPN其最严重的并发症，也是影响其病程和预后的决定性因素之一。儿童过敏性紫癜发病大概为15-22.1/10万/年，其中15-62%肾脏受累，为儿童肾病常见的病因。,3,病因,引起HSPN的病因不明，主要考虑与感染和变态反应有关约1/3的患者发病前有感染发生，约1/4患者发病前有过敏史儿童最常见的触发因素为病毒和细菌感染成人主要为药物和毒素,4,病因繁多,1、感染：有1/3病例起病前1-4周有上呼吸道感染史,常见病原体有：病毒：柯萨奇、EB病毒、腺病毒、水痘病毒、风疹病毒、乙肝病毒等。细菌：沙门氏菌、军团菌、溶血性链球菌等。支原体、阿米巴原虫、蛔虫。2、药物：抗生素、磺胺、异烟肼3、食物、鱼、虾蟹等4、冷刺激，植物花粉、虫卵、蚊虫、疫苗接种，动物羽毛、油漆,5,发病机理,HSP是一种由免疫因素介导的系统性小血管炎,蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原，刺激机体产生抗体，形成抗原抗体复合物，沉积血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞游走、趋化及其他炎症介质释放，引起血管炎症反应,小分子致敏原作为半抗原，刺激机体产生抗体，吸附于血管及周围肥大细胞，当半抗原再次进入机体后，即与肥大细胞上的抗体产生免疫反应,6,发病机制,感染源或变应原+遗传背景的个体,IgA介导的系统性免疫性血管炎,免疫球蛋白等沉积肾小球基底膜或毛细血管袢,肾损伤,引起机体异常免疫应答激发B细胞克隆增殖,7,病理表现,光镜：最常见为局灶节段性和弥漫性系膜增生可伴有不同程度新月体形成局灶节段性肾小球坏死、毛细血管腔内血栓形成纤维素样坏死，可进展球型硬化,8,病理表现,免疫荧光：IgA在系膜区呈颗粒样沉积也可见IgG、IgM、C3及纤维素相关抗原沉积内皮细胞下、血管袢也可见沉积,电镜：可见系膜细胞增生、基质增加，有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物沉积,9,10,11,病理分型,I级：微小病变II级：单纯性系膜增生（a局灶/节段；b弥漫性）级：系膜增生伴50%以下肾小球新月体形成，节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)级：同3级，但50-70%级：同3级，以上75%级：膜增生性肾炎,12,诊断标准,在过敏性紫癜病程6月内，出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别如下：血尿肉眼血尿或镜下血尿,13,诊断标准,1、1周内出现3次尿常规蛋白尿阳性2、24小时蛋白定量大于150mg3、1周内3次尿微量白蛋白高于正常肾活检是金标准,蛋白尿满足以下任一项者：,14,临床分型,孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型,15,临床表现,肾外症状1、皮肤：典型的紫癜皮肤损伤，小儿可出现眼周、阴囊、头皮处血管神经性水肿2、腹部症状：腹痛、可出现胃肠道出血，警惕少见的肠套叠、肠坏死、穿孔3、关节疼痛,16,肾脏表现,HSPN多发生于皮肤紫癜后1月内，可同时并见皮肤紫癜临床表现多种多样，肾脏受累程度与皮肤、关节、胃肠受累的程度无关表现蛋白尿、血尿，部分患者有肾功能下降,17,解放军肾脏病研究所制定分型,轻型：镜下血尿，少量蛋白尿2.0/24h，3、伴有高血压4、伴有轻度肾功能损害。病理改变：肾小球弥漫系膜增生性改变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成(30%)伴肾小球毛细血管袢坏死，血栓形成等急性病变,20,鉴别诊断,原发性小血管炎HSPN症状不典型应行鉴别HSPN在皮肤小血管炎及肾小球内有免疫球蛋白IgA的沉积，而伟格纳肉芽肿、显微型多动脉炎等常没有免疫球蛋白的沉积，且ANCA阳性也提示这些疾病。,21,鉴别诊断,急性肾炎HSPN的皮疹等肾外表现不明显时，应与急性肾炎鉴别，HSPNC3正常，血清IgA及含IgA的免疫复合物升高肾活检两者各具特点，前者表现为毛细血管内增生性肾炎，后者近似IgA肾病的病理改变，但肾小球毛细血管袢坏死及肾小球内纤维素沉积较IgA肾病为重,22,鉴别诊断,SLESLE也表现皮肤、关节、肾损伤，但SLE皮损部位和形态与HPSN明显不同，肾脏活检不同,23,鉴别诊断,肺出血-肾炎综合症少数HSPN可伴有咯血两者相似，但该综合症主要累及肺、肾，无皮疹、关节痛、胃肠症状肾活检为IgG沿毛细血管壁线性沉积，可鉴别,24,鉴别诊断,IgA肾病两者临床、病理均十分相似，认为是同一种疾病的两种表现，即全身和肾脏受累。差别：HSPN多见于儿童，IgAN多见青少年，HSPN的预后及其起病时的临床表现常与组织学改变密切相关，而IgAN不尽一致HSPN急性自限性疾病，IgAN为慢性进展性,25,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜：是一类由自身抗体介导的血小板破坏增多性疾病,以血小板减少,皮肤、粘膜出血倾向,血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞代偿性增生及抗血小板抗体阳性为特点,26,治疗原则,HSPN的临床表现和病理损伤程度不完全一致，后者更能准确反映病变程度，没有条件获得病理，可根据临床分型选择相应的治疗。积极控制免疫性炎症反应，抑制肾小球系膜增生性病变，预防和延缓肾脏慢性纤维化病变形成,27,一般治疗,活动期，休息和维持水、电解质平衡。水肿、大量蛋白尿者应予低盐、限水和避免摄入高蛋白食物。为预防紫癜复发而加重肾脏损害，应注意预防上呼吸道感染、清除慢性感染病灶（如慢性扁桃体炎、咽炎），积极寻找可能的过敏原，避免再次接触,28,2012年KDIgo指南,对于持续蛋白0.5-1.0g/24小时使用(ACEI)和(或)(ARB)，指南没有规定疗程、与临床及病理损伤程度关系。对于蛋白1.0g/24小时,建议先用ACEI或ARB，无效且GFR50ml/min/1.73m2，建议加用激素治疗6月（同IgAN)对于新月体形成也同IgAN,29,KDIgo对于不形成新月体HSPN治疗，不建议使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF），它认为这些药不比单用激素更有效，且有更大不良反应，对于形成新月体，仅推荐激素和CTX联用，不支持MMF、CsA,而国内指南认为有一定疗效。,30,KDIgo关于HSPN治疗主要依据蛋白尿程度、新月体形成与否、且主要参照IgAN治疗经验，显然过于简单粗糙，也存在明显的临床操作缺陷国内按照临床和病理分级进行了详尽循证指南，从而更具科学性，具有明显临床操作和实用价值,31,治疗,（1）孤立性血尿或病理I级仅对过敏性紫癜进行相应治疗，仅1.6%进展为肾病范围蛋白尿、高血压、GFR下降，目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测病情变化，建议至少随访35年,32,治疗,（2）孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa级(ACEI)和(或)(ARB)雷公藤多甙1mg/(kgd)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月。但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用,33,治疗,（3）非肾病水平蛋白尿或病理IIb、a级(ACEI)和(或)(ARB)用雷公藤多甙1mg/(kgd)，分3次口服，每日最大量不超过60mg，疗程36个月。或激素联合免疫抑制剂治疗，如激素联合环磷酰胺，联合环孢素A或他克莫司治疗,34,治疗,4）肾病综合征或病理b、IV级采用激素+免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗。若临床症状较重、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，1530mg/(kgd)或1000mg/(1.73m2d)，每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一疗程。CTX剂量为0.751.0g/m2，每月1次，连续用6个月后，改为每3月静脉滴注1次，总量一般不超过8g。肾功能不全时，CTX剂量应减半,其他治疗方案有激素联合他克莫司，激素联合吗替麦考酚酯，激素联合硫唑嘌呤等治疗,35,治疗,（5）急进性肾炎或病理、V级这类临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后，口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫治疗。,36,血浆置换,表现为急进性肾炎、肾活检显示有大量新月体形成（50%）的HSPN，进展至ESRD风险极大，这类重型病例应采取积极治疗措施，如血浆置换。研究显示，在激素和细胞毒药物基础上联合血浆置换、或单独应用血浆置换，可减轻肾损害，延缓