皮肤病学梅毒.ppt

梅毒,梅毒的历史,梅毒是一种经典性性病。据医史学家考证，梅毒起源于美洲，15世纪哥伦布发现新大陆后，通过海员和士兵使梅毒在欧亚两洲迅速传播。16世纪以前，我国尚无梅毒的记载。大约1505年，梅毒由印度传入我国广东岭南一带，当时称“广东疮”、“杨梅疮”，此后梅毒向内地传播。,梅毒的定义,由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,梅毒是一个全球性的公共卫生问题，其发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,梅毒的流行病学,全球每年梅毒的新感染人数约为1200万人，而其中先天梅毒的发病人数约每年70-150万人,病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum),苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，人体外生存一般超不过12个小时，离开人体很快死亡。,抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、11000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，4060时23分钟就能死亡，100时则即刻死亡。,病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum),ScanningElectronMicrographofT.pallidum,梅毒的传播途径与传染性,在梅毒的传播过程中，通过性行为感染者约占95%，极少数病人是通过接触患者的分泌物，或密切的生活接触、输血、哺乳等途径染病的。一般认为发生妊娠4个月以后，梅毒偶可通过接触了患者用过的日常用品而受染。接吻、哺乳和婴儿出生时经产道等均可感染。另外可通过衣服、毛巾、剃须刀、餐具、烟嘴、被褥、床单、门把、坐式便器和医疗器械等感染。,传染性,一般来讲，患梅毒的最初12年内传染性较强，一期、二期的梅毒患者都具有传染性，她们的皮肤粘膜损害处有大量的梅毒螺旋体存在；潜伏早期的梅毒患者也有传染性。随着病期的延长，梅毒的传染性也逐渐减小，病程超过2年以上时，梅毒的传染性会逐渐减弱。病程超过8年者，其传染性已经极小。,人体对梅毒没有先天免疫力，只有在体内有梅毒螺旋体存在时才能产生对此病的免疫力。一旦治疗后梅毒螺旋体从体内消失，免疫力也随之消失，再遇到梅毒螺旋体感染时，仍然会患梅毒病。,易感人群：,储存宿主：人是唯一自然宿主。梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一的传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。,临床表现,根据梅毒感染途经的不同可分为后天梅毒(获得性梅毒)和先天梅毒(胎传梅毒)。其中获得性梅毒根据病变发展的不同阶段又能分为早期梅毒(包括一期梅毒和二期梅毒)和晚期梅毒(即三期梅毒)。,一期梅毒,一期梅毒(Primarysyphilis)的主要表现为硬下疳(无痛性下疳hardchancre)和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。,好发于外生殖器（90），典型的硬下疳初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径为12cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续34周，治疗者在12周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。男性硬下疳主要在包皮、冠状沟、系带及龟头上；同性恋男性常见于肛门、肛管或直肠。女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。,硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitissyphilitica）发生于硬下疳出现12周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。,硬下疳消退这并不意味着梅毒已痊愈，而是处在进入第二期梅毒的潜伏期阶段，经过一段时间将进入二期梅毒。若此期能得到及时诊断和充分治疗，可迅速达到彻底治愈的目的，一般愈后情况良好。硬下疳初期，大部分病人的梅毒血清反应呈阳性，以后阳性率逐渐增高，硬下疳出现7-8周后，全部病人血清反应为阳性。,二期梅毒,一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退34周后（感染912周后），少数可与硬下疳同时出现。,二期梅毒,1皮肤粘膜的损害：80%95%的病人可以出现。发疹前常有头痛、发热、咽痛、全身不适、肌肉和关节酸痛、厌食等轻重不同的全身症状。广泛发生于全身的梅毒疹数目很多，躯干、四肢、面部、掌跖部等许多部位都可以稠密出现。皮疹的形态多种多样（玫瑰色斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞尿性丘疹，少见毛囊炎样或蛎壳样损害等），自觉症状轻微，呈全身性对称分布，无融合倾向、境界清楚、呈铜红色、一般不痒或偶有轻微瘙痒，不痛。血清反应呈强阳性。在发疹期间还会伴有全身浅表淋巴结的无痛性肿大。,（1）二期梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含有大量TP，传染性强，皮疹多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主。（2）扁平湿疣（condylomalatum）：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径13cm大小的扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，少量渗液。皮损内含大量TP，传染性强。,（3）梅毒性秃发（syphiliticalopecia）：由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。（4）黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。,2骨关节损害：TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚，压痛明显，夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。3眼损害：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。,4神经损害主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。5多发性硬化性淋巴结炎（polysclerolymphadenitissyphilitica）发生率为5080，表现为全身淋巴结无痛性肿大。6内脏梅毒此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。,斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹，直径12cm，压之退色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端。,丘疹性梅毒疹出现稍晚，表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧。,掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。,三期梅毒,又称晚期梅毒，多为早期梅毒未经治疗或治疗不彻底发展三期梅毒而成。可发生在感染后2年以上，一般多发于感染后34年。病程漫长，可持续1030年。未经治愈的二期梅毒中约有1/3的病人可发展为晚期活动性梅毒；另有一部分患者不出现晚期梅毒症状，只是梅毒血清反应持续阳性，为晚期潜伏梅毒；也有一部分患者可以自愈。,1皮肤黏膜损害主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。1）结节性梅毒疹（nodularsyphilid）：好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。皮损为直径0.21cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合成凹凸不平的大结节；无自觉症状。,2）梅毒性树胶肿（syphiliticgumma）又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成直径210cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现（如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等）。,2骨梅毒发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等。3眼梅毒表现类似于二期梅毒眼损害。4心血管梅毒发生率为10，多在感染1030年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。5神经梅毒发生率为10，多在感染320年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。,先天梅毒(胎传梅毒),先天梅毒(胎传梅毒)：梅毒螺旋体通过胎盘母亲血清使子宫内胎儿感染。分为两期：1)早期先天梅毒：年龄小于2岁，如早期先天梅毒及早期潜伏梅毒。2)晚期先天梅毒：年龄大于2岁，如晚期先天梅毒及晚期潜伏梅毒。,未经治疗的梅毒妇女，如果病期已超过4年，虽然通过性接触已无传染性，但妊娠仍可传给胎儿，病期越长，传染性越小。早期先天梅毒的临床现为常出现于产后第2-6周，有流涕、鼻塞、口腔粘膜损害。常有较严重的内脏损害，死亡率较高。患早期先天性梅毒的婴儿，一般都有营养不良，皮肤皱纹多，严重者呈老人样面容。另有贫血与肝、脾肿大。,隐性梅毒,隐性梅毒又称潜伏梅毒。患者虽未经治疗或治疗剂量不足，但临床症状和体征消失，只是梅毒血清学反应仍为阳性，而患者并无可以引起血清学反应假阳性的其他疾病，脑脊液检查也正常。,感染后病程在2年以内者为早期潜伏梅毒，在2年以上者则为晚期潜伏梅毒。早期潜伏梅毒仍有传染性，至潜伏晚期其传染性消失，但对于孕妇，患者的梅毒螺旋体仍可以通过胎盘传给胎儿。隐性梅毒不经治疗，30%的患者将发生晚期梅毒。,梅毒的实验室诊断,暗视野显微镜检查,梅毒血清学试验,组织病理学,暗视野显微镜检查,DarkfieldMicroscopy,梅毒血清学检查：,当人体感染梅毒螺旋体后4周10周左右，血清中可产生:1.抗类脂抗原的非特异性反应素抗体2.抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。,梅毒血清学检查,1.非梅毒螺旋体抗原血清学试验快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)2.梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)梅毒-酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)梅毒免疫层析法-快速检测(TP-RT)化学发光免疫分析法(CLIA),梅毒血清学试验的结果解释!,诊断和鉴别诊断,由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。,一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（暗视野显微镜或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性），应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害），同时结合实验室检查（黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性）。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣等进行鉴别。,晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现同时结合实验室检查（非TP抗原血清试验大多阳性、亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等）；神经梅毒脑脊液检查可见淋巴细胞10106L，蛋白量50mgdL，VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合有典型临床表现和实验室检查（发现TP或梅毒血清试验阳性）。,误诊,头顶部白斑转诊而来的白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性。脸部痤疮，外用二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。,误诊,硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。,治疗,治疗原则：一经确诊应早期、足量、规则用药治疗，疗后定期随访。治疗期间不应有性生活。性伴侣同时接受治疗。,1早期梅毒(一期、二期、早期潜伏梅毒)1)青毒素普鲁卡因青霉素G：80万单位，每日一次肌注，连续1015天，总量800一1200万单位。苄星青霉素G(长效西林)：240万单位，分两测臀部肌注，每周一次，共23次。或240万单位一次一周总量为480万。2)对青霉素过敏者红霉素：500mg/day,4次一天，连续30天。强力霉素：100mg每日2次口服连续30天。,2晚期梅毒(包括三期梅毒，二期复发梅毒及晚期潜伏梅毒)1)青霉素普卡因青霉素G：80万单位，每日一次肌注，连续15天，总量1200万单位。间隔2周给第二疗程，总量2400万单位。苄星青霉素G：240万单位，每周次肌注共3次。2)青霉素过敏者四环素：500mg每日4次，口服连续30天。红霉素：口服每次500毫克，每日4次，连服30天。强力霉素：每次服用100毫克，每日2次，连服30天。,3心血管梅毒参见晚期梅毒的治疗，必要时可增加疗程数，但不要应用苄星霉素G。,吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction),该反应系由于应用青霉素后大量梅毒螺旋体死亡，异性蛋白释出所致，一般发生在首次注射青霉素后312小时，表现为流感样症状及原有梅毒损害暂时性加重，此现象发生时，可口服阿斯匹林O6克，每日4次，一般12天消失。对于神经梅毒和心血管梅毒亦可注射前一天开始口服强的松5mg，每日4次，连续3天，可起到预防作用。,心血管梅毒,普鲁卡因青霉素钠80万单位一天连续15天。1200万单位为一疗程。病毒严重必要时两三周后进行第二疗程，还可以给予多个疗程。青霉素过敏者红霉素每次0。5g口服，4次一天，连续服30天为一个疗程。,神经性梅毒,一、水剂青霉素每天480万单位静脉点滴，10天为一疗，两周再重复一个疗。总量9600万单位。二、普鲁苄因青霉素用法：每天240万位肌注，同时口服丙磺舒，每次0。5g，四次一天，共10天。接着用苄星青霉素钠每周240万单位肌注，共3周。为避生外，可在注射青霉素前1-3天开始口服强的松，每天30-45mg连续3