高血压危象降压治疗PPT课件.ppt

高血压危象降压治疗,1,.-,2019/11/12,高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg）。同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。而亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。,2,.-,2019/11/12,高血压危象的临床表现症状：不典型，可有头痛、胸闷、烦躁不安，部分患者出现视力模糊、眼底出血、鼻出血等症状。体征：血压短期显著增高，收缩压200mmHg，严重时舒张压120mmHg。心率100次/分，呼吸急促。心衰的患者可出现肺湿啰音，神经系统损害的患者可有脑膜刺激征及病理征阳性。,3,.-,2019/11/12,高血压急症的靶器官损害,高血压脑病急性脑卒中（缺血性、出血性）急性冠状动脉综合征急性左心衰主动脉夹层子痫前期和子痫围手术期高血压急症嗜铬细胞瘤,4,.-,2019/11/12,高血压急症的危险程度可以根据三个方面评估：（1）影响短期预后的脏器受损表现，例如肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等；（2）基础血压值可反映血压急性升高的程度，评估对脏器损害存在的风险；（3）急性血压升高的速度和持续时间。,高血压急症危险程度评估,5,.-,2019/11/12,治疗措施一旦出现高血压危象。应立即给予生命体征监护，持续测量血压。吸氧改善症状。降压期间监测血压，严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。调整降压药剂量及降压速度，同时给予靶器官保护。需要注意的是要严密控制降压速度。因降压过快易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，即160/100mmHg，并在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。病情平稳后及早进行口服降压药治疗。,高血压危象如何治疗？,6,.-,2019/11/12,没有证据表明高血压亚急症紧急降压治疗可改善预后，甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血，并影响预后。休息可以使血压下降，因此在初始（起始数小时内）应以动态监测为主，应在休息并观察的前提下，给予口服降压药治疗，2448h将血压逐渐降至160/100mmHg，之后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标。应以口服长效降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药，避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能会引起过度降压以及反射性心动过速。积极寻找诱因和病因，针对诱因和病因治疗，避免反复发作。,高血压亚急症的治疗原则,7,.-,2019/11/12,1基本原则在遇到血压显著升高的患者时，不要盲目降压，首先要通过病史采集、体格检查及必要的实验室检查对患者进行评估，查找引起患者血压急性升高的临床情况和诱因，评估患者是否有靶器官损害、损害部位及程度。初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，给予静脉降压药物，根据临床情况选择单药或联合使用，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则。,高血压急症治疗的基本原则和控制目标,8,.-,2019/11/12,2血压控制节奏和降压目标高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标地降低血压，以下是高血压急症总体的降压目标，针对不同合并症，需要细化并个体化治疗。降压治疗第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在3060min将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异，合并的靶器官损害不一，这一安全水平应根据患者的具体情况决定。除特殊情况外，建议第12小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25。在紧急降压治疗时，应充分认识到血压自身调节的重要性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，有时可导致组织灌注不足和（或）梗死。降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后26h将血压降至约160/100mmHg，根据患者的具体病情适当调整。降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。,高血压急症治疗的基本原则和控制目标,9,.-,2019/11/12,10,.-,2019/11/12,11,.-,2019/11/12,高血压危象降压药物,1.硝普钠是高血压危象早期的首选药物2.硝酸甘油对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用3.尼卡地平主要用于合并脑血管疾病的高血压急症4.拉贝洛尔用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者5.呋塞米适用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象6.可乐定7.酚妥拉明适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象,12,.-,2019/11/12,13,.-,2019/11/12,1.硝普钠是高血压危象早期的首选药物，为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生NO，引起血管扩张，可同时扩张动脉及静脉。立即起效，停止滴注后，作用仅维持35分钟，不良反应轻微。用法：泵注：25/50mg硝普钠+50ml5%GS，起始速度1ml/h，后可调整为3-5ml/h。静脉滴注：25mg硝普钠+250ml5%GS静滴，速度：8-12滴/分。需注意的是不管泵注还是静脉滴注，均需精密控制用药速度，注意避光。,14,.-,2019/11/12,2.硝酸甘油对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用。可同时扩张冠脉、静脉及大动脉，对小动脉扩张作用不及硝普钠。硝酸甘油短期应用效果好，长时间使用会产生耐药，对于难控制的高血压危象，可以采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。用法：泵注：10mg硝酸甘油+50ml5%GS，起始速度1ml/h，后可调整至3-5ml/h。,15,.-,2019/11/12,3.尼卡地平为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用，对心脏抑制作用弱。主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同时，减轻脑血管痉挛，有效改善脑血流，避免颅内出血。急性期脑水肿及颅内压升高时禁用，避免脑疝的形成。用法：静脉滴注：0.9%NS或5%GS100ml+尼卡地平12ml滴速：6-10滴/分，可根据血压调整。,16,.-,2019/11/12,4.拉贝洛尔用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。因其降低RAS系统活性，可改善肾功能。60mmHg，MAP降至60100mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其是老年人群。药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油，可联合应用受体阻滞剂。,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,21,.-,2019/11/12,4急性脑缺血性卒中急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，则需要静脉降压药物，将SBP降至180mmHg，DBP降至110mmHg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎。而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标180/100mmHg；术后8h内，管控目标SBP为140160mmHg。降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。5急性脑出血对于SBP150220mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全的。对于SBP220mmHg的脑出血患者，持续静脉输注降压药物进行强化降压，同时严密监测血压可能是比较合理的措施。降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔、拉贝洛尔等。,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,22,.-,2019/11/12,6蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）尚无最佳的血压控制目标值，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20左右，避免低血压。动脉瘤处理前将SBP控制在140160mmHg是合理的。尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后急性血压控制。7高血压脑病高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%25%，血压下降幅度不可超过50。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平，硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,23,.-,2019/11/12,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,8围术期高血压年龄60岁的围术期高血压患者，血压控制目标150/90mmHg；年龄60岁的围术期高血压患者，血压控制目标140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病围术期高血压患者，血压控制目标140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30。药物推荐短效受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。9嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可选用硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在受体阻滞剂的基础上加用受体阻滞剂。10急诊应激高血压在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。,24,.-,2019/11/12,11子痫前期及子痫子痈前期患者，需降低血压160/110mmHg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在140/90mmHg，不可低于130/80mmHg。首选拉贝洛尔、肼屈嗪。12儿童高血压急症儿童高压血急症最初的68h降压水平不超过25%，在随后的2448h，血压可进一步降低。首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。13老年高血压急症应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。60岁老年人的SBP目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140mmHg以下，降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏。,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,25,.-,2019/11/12,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,26,.-,2019/11/12,高血压急症相关疾病治疗的推荐意见,27,.-,2019/11/12,高血压危象处理要点1.伴有神经系统损害：患者合并脑出血时，多存在脑水肿，可同时应用脱水剂；发生缺血性梗死时，一般高于220/120mmHg时降压，降压速度应慢，血压控制在180/110mmHg水平即可，避免梗死面积的扩大。2.伴有循环系统损害：急性冠脉综合征患者及心衰肺水肿患者首选硝酸甘油，容量负荷过大的患者可应用利尿剂。主动脉夹层患者降压幅度大，降压速度快，15-30分钟内，血压控制至110/70mmHg，血压