儿童结核病课件.ppt

儿童结核病,(TuberculosisinChildren),全球处于结核病紧急状态!3月24日为“世界防治结核病日”,WHO对全球结核病疫情调查结果,全球有19亿的人感染过结核杆菌10%发展为结核病病人（2000万）每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前10位疾病95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚发达国家结核病病例也同样出现回升,我国结核病发病情况,我国结核病的流行情况也十分严峻。大约3.3亿人感染结核杆菌。每年新增结核病例100多万、死亡约23万。0-14岁儿童结核感染率9.6%。结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位。,ThecasenumberoftuberculosisandtuberculousmeningitisinCHCMUfrom19922009,小儿结核病特点,一重症感染多二组织与器官对结核杆菌高度敏感性1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反2.肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等3.PPD反应大多呈强阳性反应:三淋巴系统广泛波及四全身播散倾向,Aroundwithextensiveinflammation,五肺部原发病灶部位特殊六大多数预后良好，以吸收钙化痊愈七大多有明确的结核接触史八年龄越小，PPD试验的价值越大,原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis),原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引起的原发感染。原发肺结核包括原发综合征支气管淋巴结结核,病理（Pathology）,靠近胸膜,原发综合征,典型,支气管淋巴结结核,不典型,原发型肺结核,临床表现(Clinicalmanifestations),轻重不一，大多数无症状1.结核中毒症状：2.肺部表现：症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结压迫症状：压迫气管分叉压迫支气管压迫喉返神经压迫静脉4.肺外表现：主要见于高过敏状态的患儿5.其它：,诊断(Diagnosis),一、流行病学史：结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史。二、临床表现：结核中毒症状呼吸道症状结核过敏表现三、PPD：强阳性阴性转阳性3岁、未接种卡介苗而阳性者,提示体内有活动性结核病灶hasactivetuberculosiskitcheninbody,胸部X线检查：诊断的主要依据。胸部正、侧位片1.原发综合征：典型征象：哑铃状的双极影2.支气管淋巴结结核：可分为三型：炎症型、结节型、微小结节型,五、CT检查适用于X线检查正常或疑诊的病人优点六、纤维支气管镜检查主要适用于支气管内膜结核,左肺原发综合征,右肺原发综合征,支气管淋巴结结核（炎症型）,支气管淋巴结结核（结节型）,原发型肺结核,好转,进展,恶化(血行播散),吸收硬结钙化,原发灶扩大空洞原发灶扩大侵犯胸膜结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大肺不张压迫支气管阻塞性肺气肿支气管内膜结核支气管淋巴结周围炎形成支气管淋巴结瘘干酪性肺炎,原发型肺结核的转归,肺V：全身粟粒型结核肺A：粟粒型肺结核,吸收,硬结,钙化,空洞,结核性胸膜炎,阻塞性肺气肿,干酪性肺炎,肺不张,粟粒性肺结核,治疗（Treatment）,1.抗结核治疗(1)原则：早期、适量、联合、规则、全程(2)方案：:活动性原发型肺结核:INH+RFP+PZA+SM强化治疗阶段:3月3月3月3月巩固治疗阶段:9-15月6月3月总疗程:12-18月9月6月3月：,(3)抗结核药物的副作用：异烟肼i：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等利福平：肝损害、胃肠道反应吡嗪酰胺P：肝损害、关节炎等链霉素：耳毒性、肾毒性等乙胺丁醇：球后视神经炎等,总结(Summary),儿童时期结核病的特点(重点、掌握）原发型肺结核病理（熟悉、了解）转归（熟悉、了解）临床表现（重点、掌握）诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）,结核性脑膜炎,（TuberculousMeningitis）,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一个类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%,1结脑是结核杆菌血行播散的结果2颅内隐匿病灶破溃3邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶血蛛网膜下腔炎症形成脑实质、脑膜隐匿病灶破溃,外力、疾病(麻疹、百日咳),发病机理（pathogenesis）,病理（Pathology）,1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现,Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.,2019/12/15,29,可编辑,病理（Pathology）,1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现,4.脑血管早期：急性动脉炎中晚期：动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗塞脑软化灶,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,室管膜炎,脉络膜丛充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,室管膜炎,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,5.脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑萎缩,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).,6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等,临床表现(Clinicalmanifestations),一、早期（前驱期）约12周1.结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）2.性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。）3.其他：头昏、头痛、呕吐等此时脑脊液已有改变,二、中期（脑膜刺激期）约12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。,临床表现(Clinicalmanifestations),左侧动眼神经麻痹,左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹,二、中期（脑膜刺激期）12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。,临床表现(Clinicalmanifestations),三、晚期（昏迷期）13周1.一般情况极差，恶病质2.频繁抽搐或持续抽搐3.昏迷、去皮质状态4.顽固性的低钠血症原因：稀释性的低钠血症脑性失盐综合征5.其他,临床表现(Clinicalmanifestations),结脑自然病程为34周,恶病质,婴幼儿结脑的特点,1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。2、病情重3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。4、脑膜刺激征不明显。,实验室检查（Labstudies）,1.脑脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观常规：白细胞数数十数百(50500106/L)，单核细胞为主.生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2.胸部影像学检查常规进行胸片、必要时CT。3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD,诊断(Diagnosis),一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展结核中毒症状、性格改变。颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。三、脑脊液：四、胸部X线摄片：多有结核病灶；五、脑CT或磁共振（MRI）：六、PPD阳性。,鉴别诊断（Differentialdiagnosis）,一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎,治疗（Treatment）,一、一般治疗：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM疗程3月3月3月3月剂量/日0.30.450.750.75,2.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA疗程15-21月6月3月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月,治疗（Treatment）,三、肾上腺皮质激素：常规使用1.作用：2.药物：地塞米松或强的松3.疗程：812周四、颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇甘油果糖2.肾上腺皮质激素：3.利尿剂：速尿,治疗（Treatment）,五、脑积水的治疗：1.乙酰唑胺2.侧脑室穿刺引流3.分流手术六、鞘内注射：适应症:药物方法七、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症等,治疗（Treatment）,预后（Prognosis）,1.抗结核治疗的早晚2.抗结核治疗是