医师执业注销注册申请表[医师相关]_第1页
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医师执业注销注册申请表单位名称姓 名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别 执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 公共卫生 中医 中西医结合执业范围注销注册原因单 位 意 见经办人： 公 章 年 月 日上级主管部门意见经办人： 公 章 年 月 日卫生计生行政部门意见经办人： 公 章 年 月 日备 注医师注销注册需提供材料清单提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日序号材料名称备注1医师注销注册申请表1份2医师执业证书原件3注销注册原因的相应证明文件死亡：已注销户口的户口本复印件被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件受刑事处罚的：法院判决书复印件受吊销医师执业证书行政处罚的：行政处罚决定书复印件再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明中止医师执业活动满二年的证明材料身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件2医院医师相关资料
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