静脉血栓栓塞症课件.ppt

静脉血栓栓塞症的诊断,卫生部北京医院,指南学习体会,有影响力的指南,2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)2008年欧洲心脏协会（ESC）GuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal2008;29:22762315,DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从DVT-PTE到VTE,从病理生理到临床全方位认识VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,AstrongrelationshipbetweenDVT139s-175s,2004(suppl),VTE-易患因素,涉及专业学科众多临床表现复杂多样,临床诊断VTE的困难之处,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科,VTE,VTE涉及的专业学科,PTE的临床表现,症状确诊排除呼吸困难8059%胸痛5243%胸骨下疼痛12%8%咳嗽2025%咯血117%晕厥1911%,体征确诊排除呼吸加快7068%心动过速2623%DVT体征2610%发热717%面色苍白119%,对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,PTE临床可能性评分系统,DVT临床可能性评分系统（Wells评分）,临床可能性：低度0;中度1.0-2.0;高度3.0,PTE诊断策略,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,PTE诊断方法,D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(1%)早期出院或院外治疗,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,非高危,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,DVT诊断方法,DVT的辅助检查静脉超声检查螺旋CT静脉造影（CTV）放射性核素血管扫描检查X-静脉造影：“金标准”（少做）血浆D-二聚体测定肢体阻抗容积图（IPG）,替代金标准,PTE诊断策略,初发DVT的诊断流程低度可能性中度/高度可能性Ddim