PICC置管的并发症及处理PPT课件.pptVIP

东方总院普外科魏丽,PICC置管的并发症及处理,2019/12/15,1,这次学习需要掌握的内容,PICC是什么？PICC置管的优点PICC置管的目的PICC导管的应用指针维护过程中护士及病人出现的问题重点掌握的导管维护掌握常见并发症的处理,2019/12/15,2,PICC(PeripherallyInsertedCentralCatheter)是指经外周静脉置入中心静脉导管，用于五天以上的中长期静脉治疗或静脉输注高渗性药物。,2019/12/15,3,PICC置管的优点,1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗留置时间长，导管最长可留置1年5.可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针,2019/12/15,4,PICC置管的目的,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生,2019/12/15,5,PICC置管的应用指针,PICC适应症静脉治疗大于7天者输注刺激性或毒性药物，如化疗药等输注高渗或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳、甘露醇等需长期或间歇治疗者外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路者,2019/12/15,6,PICC适应症,1.静脉治疗大于7天者2.输注刺激性或毒性药物，如化疗药等3.输注高渗性或粘性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳、甘露醇等4.需长期或间歇治疗者5.外周静脉治疗条件差或缺乏外周静脉通路者,2019/12/15,7,PICC禁忌症,1.无外周静脉通路2.上腔静脉受阻3.确诊或疑似导管相关性感染、菌血症败血症4.乳腺癌根治术后患侧5.确诊或疑似患者对导管材质过敏6.预置入部位有感染灶、静脉血栓形成史，放疗治疗史、外科史等7.感染性心内膜炎,2019/12/15,8,PICC静脉选择,贵要静脉-首选（90%）肘正中-次选头静脉-第三选择,2019/12/15,9,2019/12/15,10,PICC穿刺后的并发症、原因及处理,1、渗血、血肿原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。,2019/12/15,11,2、心律失常原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔,2019/12/15,12,3、刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针4、空气栓塞原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡,2019/12/15,13,处理：预防为主，处理包括体位（头低足高，左侧卧位）、通知医生、监测生命体征5、导管异位原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。6、送管困难,2019/12/15,14,表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;7、拔导丝困难原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8、穿刺入动脉处理：拔管,2019/12/15,15,静脉炎：机械性、血栓性、药物性感染、血栓堵管、导管断裂或破损局部皮疹肉芽组织增生静脉炎分类（按发生分类）机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎,2019/12/15,16,临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛、有时可以表现成局限症状，严重时触及条索状静脉1、机械性静脉炎定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。,2019/12/15,17,抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若天后未见好转或更严重应拔管预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流,2019/12/15,18,预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作、化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用,2019/12/15,19,处理：通知医生；拔管3、血栓性静脉炎原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。处理：通知医生，静脉造影尿激酶溶栓拨管（医嘱）,2019/12/15,20,4、细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术5、拔针后静脉炎通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：1.选择导管柔软的留置产品,2019/12/15,21,2.避免在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护导管断裂或破损原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）处理：（体外部分断裂予以修复。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制,2019/12/15,22,动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。感染预防为主，严格执行无菌操作局部感染隧道感染全身感染原因长期住院无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）,2019/12/15,23,护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）预防为主，严格执行无菌操作1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的处理：停止从该管道输液通知医生，血和管尖培养。拔除导管，静脉用抗生素。,2019/12/15,24,导管移位原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,2019/12/15,25,堵管原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁处理：溶栓（药物沉积引起除外）或拔管表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,2019/12/15,26,局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。拔管困难处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明天再拔，敷料保留24小时，稍加压。,2019/12/15,27,PICC常见并发症及处理,静脉炎导管堵塞感染血栓形成导管移位穿刺点渗血穿刺点渗液材料过敏导管脱出导管破损、断裂,2019/12/15,28,静脉炎,临床表现：沿静脉走行的皮肤发红、敏感、条索状改变；局部肿胀、热、疼痛；有时表现局限症状，局部硬结。,2019/12/15,29,静脉炎的分级,0级：没有症状1级：输液部位发红，有或不伴疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出,2019/12/15,30,1.静脉炎,原因穿刺置管时机械性损伤化学性药物刺激其他,2019/12/15,31,静脉炎的处理,抬高患肢在肿胀部位以隔湿热敷在肿胀部位使用抗炎消肿药：喜疗妥软膏、扶他林、三黄软膏等必要时按医嘱外用激素一般不拔管，如按以上方法处理23天后未见好转或加重，考虑拔管。,2019/12/15,32,静脉炎的预防,细菌性静脉炎：1、严格无菌操作2、防止导管移位化学性静脉炎：1、消毒剂选择2、导管脱出勿再送入3、及时冲管机械性静脉炎：1、尽量选择贵要静脉2、送管时动作轻柔，尽量匀速3、选择粗细合适的导管4、避免大幅度活动5、高危因素提前处理,2019/12/15,33,2、感染,局部感染：常表现为穿刺点局部红、肿、热、痛，可伴有分泌物全身感染：发热，肌肉疼痛，寒颤、发抖，恶心、呕吐，血压过低，腹部疼痛，休克，突发意识不清等。,2019/12/15,34,2019/12/15,35,感染的原因,置管部位周围皮肤细菌移位生长纤维蛋白鞘形成药物残留至微生物污染患者本身的原因,2019/12/15,36,3、导管堵塞,临床表现：导管部分或全部回抽或注入困难，输液速度减慢或停止，高压泵持续报警，可以是突然的，也可以持续加重的由不全变为完全堵管。分不全堵管和完全堵管,2019/12/15,37,2019/12/15,38,导管堵塞的原因,非正压封管不充分冲管抽血静脉高营养药物配伍禁忌病人状态：剧烈咳嗽、胸腔压力高、活动过度等健康教育不到位,2019/12/15,39,导管堵塞的处理,检查导管是否打折，病人体位是否恰当确认导管尖端位置正确溶栓治疗（需与病人/家属商定）,2019/12/15,40,不全堵管：直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分钟，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管输液结束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管,2019/12/15,41,完全堵管负压技术溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米兰尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回弹，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内，保留20分钟。,2019/12/15,42,4、血栓形成,临床表现：患肢疼痛、肿胀，有时全臂，有时半臂，两臂有肤色差异，温度不同，麻痹或刺麻感。超声波或血管造影可见血栓或静脉扩张，输液时液体自穿刺处回漏。臂围周经大于2cm是血栓发生的早期表现。,2019/12/15,43,2019/12/15,44,血栓形成的处理,保守治疗：遵医嘱使用抗凝治疗，并严密观察病人的一般情况。症状严重时应慎重考虑拔管。血管外科会诊，使用抗凝药物进一步治疗。,2019/12/15,45,血栓形成的预防,选择粗大、柔软、有弹性的血管。置管时考虑血管和导管的比例，根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。穿刺时尽量减少对血管内膜的损伤。对易形成血栓的患者考虑预防性应用抗凝和溶栓治疗。保持导管末端在适当的位置。健康宣教。,2019/12/15,46,5、过敏,2019/12/15,47,PICC导管维护,导管维护内容：更换接头冲管与封管更换敷贴健康宣教,2019/12/15,48,维护的注意事项,更换肝素帽:1、治疗间隙每周一次。2、若肝素帽内有血迹或破损应及时更换。3、不管什么原因取下肝素帽时。方法：酒精棉片擦拭导管螺纹口大于15秒。,2019/12/15,49,冲管与封管何时冲管：1、输液前，用1020生理盐水冲管，确定导管通畅后输液评估导管功能是否良好的第一步。2、输注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滞性液体后。3、前组液体慢+后组液体快时。4、24小时微泵维持时，46小时冲管一次。一定要手动冲管再接下一组液体，不能直接接液体或靠液体重力静滴方式来冲管。,2019/12/15,50,准确掌握冲封管方法脉冲式冲管方法：以均匀的力度与速度，有节律地推动注射器活塞，推一下，停一下，产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管内壁上的物质冲洗干净。封管的方法：当生理盐水或肝素盐水剩下12ml时，边推注边撤头皮针，推注的速度大于撤头皮针的速度，保证头皮针出水状态。要求：大于10ml注射器,2019/12/15,51,冲管、封管护理的正确步骤：S生理盐水S生理盐水A给药A给药S生理盐水S生理盐水H稀释肝素液,2019/12/15,52,更换敷贴目的：预防感染频率：1、置管后24小时。2、透明敷贴每7天一次，纱布敷料每2天一次。3、敷贴松动或敷贴完整性受损，敷贴受潮、有渗出物，存在穿刺部位感染时要随时更换。,2019/12/15,53,1、每日观察穿刺点有无红肿硬结、渗出物等，出现情况及时处理。2、透明敷贴下放纱布敷料，应视纱布敷料每2天更换一次。3、每次更换敷料时仔细检查导管刻度，禁止将导管体外部分人为移入体内，但若导管原有刻度进入体内，必须将导管拉至原有刻度。4、从导管的远心端向近心端撕去敷料(由下而上），防止导管脱出。5、消毒皮肤时，以穿刺点为中心，按顺-逆-顺时针方向环形消毒，不得留有空隙。6、消毒范围：穿刺点为中心上下10c