中医内科学_肥胖-暨南大学PPT课件.ppt

.,肥胖Obesity,暨南大学医学院中医系中医内科学教研室,1,.,【目的要求】,1.了解肥胖的基本概念及其在内科疾病中的地位。2.掌握肥胖的证候特征、病因病机及常见的病证类型。3.熟悉肥胖各种类型的证候表现、治法、方药及加减。4.了解肥胖的研究进展及调摄护理。,2,.,【定义】,肥胖是由于先天禀赋因素、过食肥甘以及久卧久坐、少劳等引起的以气虚痰湿偏盛为主，体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。,3,.,肥胖的测定:,1.标准体重与实际体重比例成人标准体重(kg)数=身高(cm)数一1000.9。儿童标准体重(kg)数=年龄2十8。,4,.,当体重超过标准体重的10%为超重，超过20%以上称为肥胖。,5,.,6,.,7,.,2.体重与腰围、臀围的关系,一般来说，多余的脂肪，男性多沉积在腹部，女性主要沉积在臀部、腿部。,8,.,测定腰围来估计男性是否肥胖，其标准是体重(kg)数不超过腰围(cm)数，否则即是发胖。,9,.,女性肥胖,除直接观察臀以下部位的丰满膨隆的程度外，可用“捏指法”测量，即用拇、食两指相距3cm左右捏起皮褶，其皮褶厚度即为该处皮下脂肪厚度，若超过2.5cm，即属肥胖。,10,.,3.体重指数,体重指数体重(kg)/体表面积(m2)。如体重指数大于24即为肥胖。,11,.,【发病趋势】,我国的肥胖症患者已达七千万人，在经济较发达的城镇地区，肥胖症的发病率更高。,12,.,北京的体重超重者约占，而哈尔滨等北方大城市体重超重者已达到以上。在体形普遍苗条的南方大城市上海和广州，也有近三分之一的人体重超重。,13,.,【医论】,早在汉代以前，中医书籍中就有关于肥胖症状、病因病机以及肥胖危害性的记载。,14,.,内经中有“肥贵人”及“年五十，体重，且目不聪明矣”的描述。金匮要略血痹虚劳病脉证并治有“夫尊荣人骨弱肌肤盛”等。,15,.,素问奇病论,“肥者令人内热，甘者令人中满”，素问宣明五气论有“久卧伤气，久坐伤肉”的记述，认为过食肥甘及缺乏运动是肥胖的重要原因之一。,16,.,并发症,肥胖容易引起消渴、中风、胸痹心痛等类病证，甚至影响人的寿命。所谓“肉坚则寿”、“肉脆则夭”，实指身体肥胖则长寿者少。,17,.,【范围】,本节主要讨论形体发胖、体重超出标准体重20%以上，兼见气虚及痰湿偏重症状者。,18,.,主要包括单纯性肥胖症中体质性肥胖症及获得性肥胖症。继发于下丘脑病、垂体病、胰岛病及甲状腺功能减退症等的继发性肥胖症。,19,.,【证候特征】,1.本病可见于任何年龄，但多见于4050岁的中壮年，尤以女性为多发。,20,.,2.其临床症状主要见体肥，气短，神疲，倦怠，自汗，怕热或畏寒，纳多，腹胀，便溏或腹泻，肢肿，心悸，头昏，月经失调，腰腿疼痛等。,21,.,3.舌脉,舌象为舌淡胖，边有齿痕，或舌红、苔薄，或苔白腻、黄腻，脉濡，或沉细、弱、滑、滑数等。,22,.,以上症状、舌象为肥胖证候分类及治法、处方的依据。以肥胖，即体重增加、脂肪增厚为中心证候。,23,.,4.肥胖分度,若体重超过标准体重20%30为轻度肥胖，超过31%一50%为中度肥胖，超过50者为重度肥胖。此外，腰围、臀围及脂肪厚度也是判断肥胖的重要依据。,24,.,5.本病初起或轻度肥胖一般没,有自觉症状，但随病情发展，肥胖程度加重，逐渐表现为虚弱无力，头昏目眩,行动不便，动则气喘心悸,怕热汗多，甚至出现腰腿疼痛，或引起胸痹心痛、消渴、中风等合并症。,25,.,【病因病机】,一、病因1.年老体衰2.饮食不节3.缺之运动4.久病正虚5.情志所伤6.禀赋不足,26,.,1.年老体衰,中年以后，肾气由盛转衰，水湿失运、痰瘀渐生经产妇女或绝经期女性，肾气衰退，不能化气行水，致使湿浊内聚，而产生肥胖。,27,.,2.饮食不节,暴饮暴损伤脾胃过食肥甘厚味湿浊湿热痰体重增加形成肥胖,28,.,3.缺之运动,内经有“久卧伤气，久坐伤肉”之说，伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚弱，运化失司，水谷精微不能输布，水湿内停，形成肥胖浮肿。,29,.,4.久病正虚,久病之人可见气血阴阳虚衰气虚运血无力血行涩滞阳虚阴寒内生痰瘀湿浊内生肥胖,30,.,5.情志所伤,七情所伤气机失调运化失司水湿内停痰湿聚集肥胖,31,.,6.禀赋不足父母为肥胖之人，以致先天肾气不足，后天脾失健运，水谷精微转输失常，痰浊、膏脂停聚，使体重增加，形成肥胖。,32,.,二、病机,病机总属正气虚衰、痰湿偏盛。脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖。,33,.,肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。,34,.,1.病位：,主要在脾与肌肉，但与肾气虚衰关系密切，亦与肝胆及心肺功能失调相关。,35,.,2.病性：为本虚标实。本虚以气虚为主，主要表现为脾肾气虚，可兼见心肺气虚及肝胆疏泄失调；,36,.,标实以痰浊膏脂为主，兼有水湿、瘀血、气滞等，但临床各有侧重不同。,37,.,3.病机转化：,一是虚实之间的转化如食欲亢进，过食肥甘，湿浊积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。,38,.,脾虚日久，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。,39,.,二是病理产物之间也可发生相互转化主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。,40,.,三是肥胖变生它病,极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。,41,.,肥胖病因病机示意图,饮食不节过食肥甘湿热壅盛脾失运化湿浊停聚情志所伤脏腑失调升降失序水谷精微不归正化缺少活动久坐伤肉脾虚气弱不能运化水谷精微久卧伤气胸痹年老体弱脾虚不运湿浊内聚膏脂瘀积消渴肾气不足水液停滞肥胖眩晕久病正虚阴血亏少血行涩滞变生瘀浊中风气阳衰微鼓动无力胆胀禀赋不足先天肾气不足水谷精微不归正化、后天脾失健运痰浊膏脂停聚,42,.,【诊断】,l.超出标准体重标准体重(kg)=身高(cm)一1000.9，若实际体重超过标准体重20，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断肥胖。,43,.,2.体重质量指数升高体重质量指数24为肥胖症。,44,.,3.多有伴随症状兼见神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满，苔厚腻，脉濡滑。凡符合l或2项，兼见3项即可诊断。其单纯性肥胖症多见体质性肥胖症与获得性肥胖症。,45,.,体质性肥胖症:,又名幼年起病型肥胖症，有肥胖家族史，由于营养过剩自出生后半岁而肥胖直至成年，肥胖呈全身性分布，饮食控制和运动后疗效差，对胰岛素不敏感。,46,.,获得性肥胖症:,又名成年起病型肥胖症，起病于20一25岁，与营养过剩及遗传因素有关，以四肢肥胖为主，饮食控制和运动后疗效较好，对胰岛素较敏感。,47,.,【鉴别诊断】,l.继发性肥胖症继发于神经一内分泌一代谢紊乱基础上的肥胖症，如下丘脑、垂体、胰岛病变及甲状腺功能减退等所致者，均应根据病史，结合相应实验室检查加以鉴别。,48,.,2.黄胖病是肠寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。,49,.,【相关检查】,1.测量身高、体重、血压。2.血脂分析。3.测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。4.肝脏B超检查，肝肾功能。5.抗利尿激素测定。,50,.,6.测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。7.心电图、心功能、眼底及微循环检查。,51,.,8.为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T4、TSH，以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。,52,.,【辨证论治】,一、辨证要点l.辨标本虚实肥人多气虚，表现神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促；,53,.,肥人亦多痰湿表现形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎，水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿；,54,.,痰热偏盛者多见心烦口苦，大便秘结等。临床辨证时，当分标本缓急，虚实多少。,55,.,2.辩脏腑病位,肥胖病变与脾虚关系尤为密切，表现身体重着，神倦乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心、痰多。,56,.,病久可累及于肾，引起腰膝疼痛、酸软，动则气喘，下肢浮肿，夜尿频多。,57,.,本病有时可以病及肝胆，出现腑胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等。,58,.,亦可病及心肺，表现心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。,59,.,3.辨舌象变化,本病舌淡胖，边有齿痕者，多为气虚；苔薄白或白腻者，多兼水湿内停。,60,.,舌红苔黄腻者，多为湿热或痰热内聚。舌暗，或有瘀点、瘀斑，舌下瘀筋者，多有瘀血内停。,61,.,兼舌淡胖者，属气虚血瘀。兼舌红苔黄腻者，属痰瘀热互结。,62,.,二、治疗原则,肥胖病的病理主要是脾虚痰湿偏盛，故其治疗当遵照虚者补之，实者泻之。,63,.,临床上常用的补法为健脾益气，以祛水湿，截痰源，助消导，祛瘀滞而治肥胖。若肥胖日久，脾病及肾，又当益气补肾，温化水湿为治。,64,.,常用的泻法有化湿、利水、祛痰、通腑、消导法，以祛除体内停聚的湿浊、痰热及多余膏脂，从而减轻体重。,65,.,1分证论治,（1）胃热滞脾症状:多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，口干苦，心烦头昏，胃脘灼痛嘈杂，得食则缓，舌红苔黄腻，脉弦滑。,66,.,治法:清胃泻火，佐以消导。方药:小承气汤合保和丸。,67,.,方解：,小承气汤大黄泻热通便，荡涤肠胃；枳实、厚朴行气散结，消痞除满。,68,.,保和丸山楂消饮食积滞，尤善消肉食油腻之积。神曲消食健脾，化酒食陈腐之积。莱菔子下气消食，善消谷面之积。半夏、陈皮行气化滞茯苓健脾利湿。连翘清热散结。,69,.,加减：,肥胖兼见脘腹胀满，大便秘结或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，亦可用枳实导滞丸。,70,.,大黄泻热攻积枳实行气消积黄连、黄芩清热燥湿茯苓、泽泻利水渗湿白术健脾燥湿神曲消食化湿。,71,.,（2）脾虚不运,症状:肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘，舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。,72,.,治法:健脾益气，渗利水湿。方药:参苓白术散合防己黄芪汤。,73,.,方解：,四君子合黄芪、山药、苡仁健脾益气渗湿防己加猪苓、泽泻利水,74,.,加减：,肢肿甚者加大腹皮、桑白皮。腹胀便溏者加广陈皮、莱菔子。肥胖气短，畏寒肢冷者加肉桂，重用参、芪，温阳益气，健运水湿。,75,.,（3）痰浊内盛,症状:形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸隔痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，呕不欲食，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧，苔白腻或白滑，脉滑。,76,.,治法:燥湿化痰，理气消痞。方药:导痰汤。,77,.,方解：,半夏燥湿化痰橘红理气化痰茯苓健脾渗湿化痰生姜降气化痰枳实行气化痰南星祛风化痰。,78,.,加减：,加用白术、泽泻、决明子等健脾利湿通便之品。痰浊化热者，加竹茹、黄芩、瓜蒌仁清化痰热。,79,.,（4）脾肾阳虚,症状:形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频，舌淡胖苔薄白，脉沉细。,80,.,治法:温补脾肾，利水化饮。方药:真武汤合苓桂术甘汤。,81,.,方解：,附子、桂枝温补脾肾，温阳化气，利水化饮。茯苓健脾渗湿以利水邪。白术健脾燥湿，以利水湿。白芍缓急且利小便。甘草益气和中生姜助桂附以温阳散寒。,82,.,加减：,气短自汗，加人参、黄芪。尿少肢肿加泽泻、猪苓、茯苓、大腹皮。腹胀便溏者加川朴、陈皮、苍术、莱菔子。畏寒肢冷者加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，重用附子、桂枝。,83,.,（5）气滞血瘀,症状:体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜不能寐或夜寐不安，大便秘结，舌暗红或有瘀点、瘀斑，或舌下瘀筋，脉沉弦或涩。,84,.,治法:活血祛瘀，行气散结。方药:血府逐瘀汤合失笑散。,85,.,方解：,桃红四物汤活血养血祛瘀。四逆散行气和血散结桔梗、枳壳升降气机，宽胸除满。牛膝通利血脉，清化瘀热。,86,.,失笑散之蒲黄、五灵脂，加强通利血脉，活血散结之功。适用于气血瘀滞型肥胖。,87,.,加减：,瘀热内结，表现心烦易怒，口干口苦，大便秘结，加茵陈、山桅、大黄、黄芩等。气机郁滞，胸闷气粗，脘腹胀满，加郁金、厚朴、陈皮、莱菔子等。兼见湿热内停，纳呆脘痞，舌红苔黄腻，加虎杖、夏枯草、泽泻、防己。,88,.,【其他疗法】,l.中成药(1)健美茶(羊城牌，广州陈李济药厂):每次3一5g，每日3-4次，泡茶饮用。用于身体肥胖、神倦乏力。,89,.,(2)减肥茶(登峰牌，杭州第二中药厂):每次3-5g，当茶饮用。肥胖病人长期饮用可预防冠心病、动脉粥样硬化、高血脂症等。,90,.,(3)问荆茶,(古医牌，杭州胡庆余堂制药厂):每次3-5g，每日2-4次，开水冲泡饮用。用于形体肥胖，痰涎壅盛，嗜食肥甘，嗜酒成癖，舌苔白腻或滑，脉沉滑等症。,91,.,(4)降脂减肥茶(永州牌，湖南零陵制药厂)每次1包(12g)，每日3次，开水冲服。用于肥胖病人有神疲、少气懒言、心悸、汗、舌红少苔、脉细数等气阴两虚表现者。,92,.,(5)减肥通圣茶(锦塔牌，辽宁锦州中药厂):每次6片，每日3次，口服，30日为l个疗程。用于非病原性肥胖症。,93,.,(6)减肥健身茶,(登峰牌，杭州第二中药厂):每次l包，每日2次，泡茶饮用。用于肥胖，伴头晕、或心悸、肢麻、便秘、脉弦者。,94,.,(7)福建减肥茶(鼎炉牌，厦门中药厂):每次6g，每日3次，多次无妨。用于减肥美容和防止动脉粥样硬化等。,95,.,2.单验方,(1)三花减肥茶玫瑰花、玳玳花、茉莉花、川芎、荷叶组成。每日1包，开水冲泡代茶饮，3个月为l疗程。,96,.,(2)春风减肥茶杜仲、三七、云雾茶、普洱茶等，每日1一2包，冲泡代茶饮。,97,.,(3)轻身降脂乐荷叶、山楂、泽泻代茶饮。疗程3个月。适用于肥胖有湿浊、湿热者。,98,.,(4)大黄，每日6一12g，水煎服。用于大便干燥偏实者。(5)草决明，炒熟研末，每日2-3次，每次3-5g。适用于肥胖合并高脂血症。,99,.,(6)荷叶煎茶饮，或与粳米同煮粥食用。适用于肥胖有湿热者。(7)清宫减肥仙药茶荷叶、苏叶、山楂、乌龙茶组成，每次l包，每日12次，泡水代茶。,100,.,(8)防风通圣丸每次610g,每日2-3次。,101,.,(9)肥胖丸由番泻叶、松罗茶、泽泻、淡竹叶、槐花、夏枯草、葶苈子、茯苓组成。每次l丸，每日2次，浓茶水送服，见汗为宜，便秘者加量，有除湿化痰，利尿通便。,102,.,3.针灸,(1)体针取梁丘、公孙，每日1次，交替使用，用泻法，产生强烈针感后接电针仪20分钟。,103,.,起针后在当时所针穴位上用麦粒型皮内针沿皮下刺入lcm左右，留针3天，10天为1疗程，连用3个疗程。对腹部肥胖者采用天枢、大横、气海、关元等穴位，每日1次，交替使用。,104,.,(2)耳针,取胃、脾、心、肺、内分泌、神门、止饿点、直肠下段、肾等，每次取23穴，埋针，或以王不留行籽或白芥子贴敷穴位上，45天更换1次，两耳交替进行，57次为1个疗程。,105,.,4.按摩,患者仰卧，按前胸、腹部、双腿、臀部(配合应用减肥霜等)，每次10一15分钟，然后按压曲池、足三里、太溪、关元等穴位，疗程1个月，休息l周后开始第2个疗程。,106,.,5.气功,通过练功调形、调息、调正意念，能减轻因节食引起的饥饿感，配合饮食控制，具有快速减肥作用，但需要补充足够的蛋白质及其它必要的营养素，以防止低糖引起不良反应。,107,.,【转归与预后】,一、转归青少年发病或病程短者，以气滞、湿阻、痰郁等实证居多。病程较久，脾失健运，正气渐虚，病向虚实夹杂转化。,108,.,中年肥胖,中年以后发病，或病起于久病之后者，往往里气已虚，湿浊、痰瘀交阻，表现为本虚标实。,109,.,纯实无虚者，病情较轻，经调整起居，节制饮食，以疏气、化湿、豁痰等法治之，湿化痰去，气机流畅，病可向愈。,110,.,老年肥胖,年老久病者，本虚标实，虽有标本兼顾之法，但化痰、除湿、祛瘀等品每易劫津耗气，使正气更虚，而扶正之品，药多滋腻壅中，有碍脾运，故取效非易，往往病向胸痹心痛、胆胀、眩晕、消渴、中风等病证转化。,111,.,二、预后,1.治疗的信心。一般来说，减肥是一件艰难的治疗过程，需要患者有信心和恒心，否则治疗无法坚持到底，治疗效果也难以保证。,112,.,2.发病年龄和程度。一般肥胖病患者的起病年龄越小，肥胖程度越重，预后越差。3.先天禀赋。临床常常见到，有的患者有家族肥胖史，而且从婴儿期就开始。这类肥胖病者预后往往不太满意。,113,.,4.治疗方法。对肥胖病多采用综合疗法。一般来说，综合性治疗比单用一种方法治疗效果要好。,114,.,【护理与调摄】,对一般病人，多门诊综合治疗，若肥胖病伴有合并症者，则应按不同合并症给予相应的常规护理。,115,.,对单纯性肥胖病患者，应帮助其树立减肥的信心和恒心，不要急于求成或半途而废。向病人说明肥胖病的病因及危害，鼓励早期预防，正确对待。,116,.,饮食方面,应安排合理的饮食结构，改变不良的饮食习惯。饮食结构宜低糖、低脂、低盐饮食，提倡多纤维饮食，适当补充蛋白质和维生素等必要的营养物质。,117,.,饮食习惯忌暴饮暴食，忌吃零食，宜细嚼慢咽，食量能少不多，尤以晚餐不宜多食。,118,.,控制热量摄入,提倡优质蛋白饮食，做到营养平衡，蛋白质按每日每千克体重1克计算，并使乳、蛋、瘦肉、豆制品等优质蛋白质占总蛋白质的50以上。,119,.,每日蛋白质所供热能约为总热量的20%，这样既可减少肌体组织的分解，又可减少饥饿感。限制脂肪进量，使之占总热量的20%一25%。,120,.,控制碳水化合物进量,使之占总热量的50左右。尽量多选用新鲜蔬菜以提高无机盐、维生素和食物纤维的人量并起到充饥作用，忌食炙煿油腻之品。,121,.,【预防与康复】,一、预防广泛宣传肥胖的