（交通运输工程专业论文）哈尔滨铁路局行车事故分析及对策研究.pdf

西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1 页 摘要 铁路作为国家重要的基础设施和大众化交通工具，在经济和社 会发展中起着极其重要的作用，铁路运输的安全问题，既是铁路运 输企业产品质量的重要标志，同时也是社会关注的焦点所在。“安 全不稳，局无宁日 ，安全形势不稳，事故不断，将直接影响铁路的 经济效益和社会效益。铁路越是深化改革，走向市场，加快发展， 越要强化安全基础，搞好安全生产。 本论文以哈7 尔滨铁路局1 9 9 6 - 2 0 0 7 年间发生的行车事故为背 景，根据铁路行车事故性质，系统研究重大、大、险性和一般事故。 运用人一机一环境工程学理论和事故树、事故链等多种模型，采用 宏观分析与微观分析相结合的办法，对列车冲突、脱轨、冒进、错 误办理接发列车以及调车等惯性事故进行系统分析。从直接影响铁 路运输安全的因素入员、设备、环境来分析事故发生的原因及其相 互间的内在联系，科学合理地提出预防措施，减少行车事故的发生， 避免重蹈覆辙。论文的主要工作如下： 1 、统计分析哈尔滨铁路局1 9 9 6 2 0 0 7 年行车安全的基本情况： 2 、利用系统工程学理论，系统研究行车重大、大事故发生的原 因，利用事故树模型宏观分析行车安全，并分别从软件和硬件上提 出了预防行车重大、大事故的对策措施。建立列车冲突事故树模型， 定性分析列车冲突事故产生的原因，提出列车冲突事故预防措施； 3 、系统分析研究列车冒进、车辆制动梁拉杆脱落、施工影响导 致事故以及错误办理接发列车惯性事故发生的原因，有针对地分别 提出预防措施； 4 、采用事故树的分析办法，找出造成调车作业挤岔事故的主要 因素及其组合，寻求相应的预防措施，减少调车作业挤岔事故的发 生。分析铁路运输、机务、工务、电务、车辆等部门造成耽误列车 事故的主要原因，提出预防措施； 5 、通过对导致铁路事故发生的原因分析，分别从强化职工工作 控制、提高设备质量、净化运输环境、实行规范管理以及通过构建 科学的安全检查监测保障体系实现科技保安全5 个方面，提出实现 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1 i 页 哈尔滨铁路局安全生产有序可控的具体对策。 【关键词】铁路运输：行车安全；事故分析；对策 西南交通大学工程硕士研究生学位论文 第1ii 页 a bs t r a c t t h er a i l w a yi st h ef i r s ta n dm o s ti m p o r t a n tn a t i o n a ib a s i c e q u i p m e n t a sw e l la st h e p r e v a l e n t t r a f f i c f a c i l i t y ，i tp l a y s a n e x t r e m e l yi m p o r t a n tr o l ei nt h ee c o n o m i ca n ds o c i a ld e v e l o p m e n t t h e s a f ep r o b l e mo ft h er a i l w a yt r a n s p o r tn o to n l yi st h ei m p o r t a n ts y m b o l o ft h ep r o d u c tq u a l i t yo ft h er a i l w a yt r a n s p o r t a t i o ne n t e r p r i s e ，b u ta l s o i st h ef o c u si s s u eo fs o c i a lc o n c e r na sw e l l ”t h es a f e t yo ft h er a i l w a y t r a n s p o r ti su n s t e a d y ，t h er a i l w a y b u r e a u g o e sw i t h o u t a p e a c e f u l d a y ”t h es a f es i t u a t i o no ft h er a i l w a yt r a n s p o r ti su n s t e a d y ，a c c i d e n t s u n c e a s i n g l y o c c u ro n ea f t e ra n o t h e r ，a l lt h e s et r o u b l e s w i l le x e r ta g r e a ti n f l u e n c ed i r e c t l yu p o nt h ee c o n o m i ca n ds o c i a lb e n e f i to ft h e ， r a i l w a ye n t e r p r i s e ，t h e m o r et h e r a i l w a ye n t e r p r i s e s c o n t i n u et o p r o f o u n d l yc a r r y o nr e f o r m a t i o n ，w a l ku pt om a r k e t ，q u i c k e nt h e d e v e l o p m e n t a ls t e p s ，t h em o r es a f e f o u n d a t i o n sa r es t r e n g t h e n e d ， c o m m e n d a b l yl i v eu pt op r o d u c t i o nw i t h o u ta c c i d e n t i nt h el i g h to fr a i l w a yt r a f f i ca c c i d e n t sw h i c ht o o kp l a c ei nh a r b i n r a i l w a yb u r e a uf r o m1 9 9 6t o2 0 0 7a st h ei n v e s t i g a t i o nb a c k g r o u n d a c c o r d i n gt ot h ec h a r a c t e r i s t i co fr a i l w a yt r a f f i ca c c i d e n t s ，t h i sp a p e r s y s t e m a t i c a l l ys t u d i e st h ef a t a l ，t h eg r e a t ，t h ed a n g e r o u sa n do r d i n a r y t r a f f i ca c c i d e n t so fr a i l w a y ， a p p l y i n gt h ee n g i n e e r i n gs c i e n c et h e o r y o fm a n m a c h i n e e n v i r o n m e n ta n dt h ev a r i o u sm o d e lo ft h ea c c i d e n t t r e e s ，t h ea c c i d e n tc h a i n sa n ds oo n ，m a k i n gu s eo fm a c r o s c o p i c a l a n a l y s i si n a s s o c i a t i o nw i t hm i c r o c o s m i ca n a l y s i sm e t h o d ，t o g e t h e r w i t hc o l l i s i o n ，d e r a i l i n gf r o mt h et r a c k s ，a h e a do fs c h e d u l es l i d e e n t r a n c es t a t i o nw i t h o u ts i g n a l ，m i s t a k eo p e r a t i o no fm e e t i n ga n d d i s p a t c h m e n to ft h et r a i n ，d i s p a t c h i n gt r a i nc u s t o m a r ye v e n t so ft h e r a i l w a yt r a f f i c a c c i d e n t sa n do t h e r w i s ec a r r yt h r o u g hs ys t e m a t i c a l l y a n a l y s i s ，f r o m t h e e s s e n t i a le l e m e n to fp e r s o n n e l ，e q u i p m e n t ， c i r c u m s t a n c eo ft h ed i r e c t l yi m p a c tt h er a i l w a yt r a n s p o r ts a f e t yt o a n a l y s et h eo c c u r r e n c er e a s o no ft h er a i l w a yt r a f f i ca c c i d e n ta l o n gw i t h 西南交通大学工程硕士研究生学位论文 第1v 页 m u t u a la n di n h e r e n tr e l a t i o n ，t h i sp a p e rp u t sf o r w a r dt ot h es c i e n t i f i c a n dr e a s o n a b l ep r e c a u t i o n a r ym e a s u r e s ，s oa st or e d u c et h eo c c u r r e n c e o ft h er a i l w a yt r a f f i ca c c i d e n t ，t oa v o i df o l l o wt h es a m eo l dd i s a s t r o u s r o a d t h em a i nw o r ko ft h ep a p e ra sf o l l o w s 。 f i r s to fa l l ，t h es t a t i s t i c a ld a t aa n a l y s i so fr a i l w a yt r a n s p o r ts a f e t y b a s i c a li n e e r m a t i o nw h i c ht o o kp l a c ei nh a r b i nr a i l w a yb u r e a uf r o m 1 9 9 6t o2 0 0 7 s e c o n d l y , m a k eu s eo ft h es y s t e me n g i n e e r i n gs c i e n t i f i ct h e o r y ， t h i sp a p e rs y s t e m a t i c a l l ys t u d i e st h eo c c u r r e n c er e a s o no ft h ef a t a l ，t h e g r e a tr a i l w a yt r a f f i ca c c i d e n t ，a tt h es a m et i m ei na p p l i c a t i o nt ot h e a c c i d e n tt r e em o d e l sm a c r o s c o p i c a la n a l y s i sr a i l w a yt r a n s p o r ts e c u r i t y ， f u r t h e r m o r eo nt h es o f t w a r ea n dt h eh a r d w a r es u r f a c er e s p e c t i v e l y ， s i m u l t a n e o u sp u t sf o r w a r dp r e v e n t i v es t r a t e g i e sa n dm e a s u r e so ft h e f a t a l ，t h eg r e a tr a i l w a yt r a f f i ca c c i d e n t b e s i d e st h i sp a p e rb u i l d su p t h et r a i nc o l l i s i o na c c i d e n tt r e em o d e l s ，q u a l i t a t i v e l ya n a l y s e st r a i n c o l l i s i o na c c i d e n to c c u r r e n c er e a s o n ，b r i n g sf o r w a r dt h et r a i nc o l l i s i o n a c c i d e n tp r e c a u t i o n a r ym e a s u r e s t h i r d l y ，t h es y s t e m a t i c a l l ya n a l y s i s a n dr e s e a r c h o f a c c i d e n t r e a s o na h e a do fs c h e d u l es l i d ee n t r a n c es t a t i o nw i t h o u ts i g n a l ，t h e f a l l i n go ft h eb r a k er o l ef r o mc a r r i a g ea n dc o n s t r u c t i o ni m e r f e r e n c e r e s u l ti na c c i d e n ta l o n gw i t ht h et r a i nc u s t o m a r ya c c i d e n to c c u r r e n c e r e a s o nd u et om i s t a k eo p e r a t i o no fm e e t i n ga n dd i s p a t c h m e n to ft h e t r a i n ，r e s p e c t i v e l yp e r t i n e n c yc o m i n gu pw i t ht h ep r e v e n t i v em e a s u r e s f o u r t h l y ，b y a l lm e a n sp u ti np r a c t i c ea c c i d e n tt r e ea n a l y s i s m e t h o d s ，f i n do u tt h em a i nf a c t o r sa n di t sc o m b i n a t i o nr e s u l t i n m a r s h a l l i n gt r a i nb u s y w o r ke x t r u s i o nd e s t r u c t i v e l yt u r n o u ta c c i d e n to f t h et r a i n ，m o r e o v e ri ns e a r c ho ft h ep r e v e n t i v em e a s u r e s ，i no r d e rt o r e d u c et h ea c c i d e n to c c u r r e n c eo fm a r s h a l l i n gt r a i nb u s y w o r ke x t r u s i o n d e s t r u c t i v e l yt r a i nt u r n o u ta c c i d e n t t h ea n a l y s i so ft h em a i nr e a s o n s t h a tt h e d e p a r t m e n t o ft h e r a i l w a yt r a n s p o r t ，t h e l o c o m o t i v e m a i n t e n a n c e ，t h et r a c km a i n t e n a n c e ，t h ee l e t r i c i t ym a i n t e n a n c et h e s a m ea st h ev e h i c l em a i n t e n a n c ea n ds of o r t hb r i n go nt h ea c c i d e n t so f t h er u n n i n gt r a i nd e l a y ，b r i n gf o r w a r dt h ep r e c a u t i o n a r ym e a s l l r e s f i n a l l y ，b yr i g h to fb r i n g i n go nt h er e a s o na n a l y s i so ft h er a i l w a y t r a f f i ca c c i d e n to c c u r r e n c e ，t h i sp a p e rd i s t i n g u i s h e sf r o ms u m t o t a lf i v e a s p e c t sr e s p e c t i v e l yu n d e r m e n t i o n e d t oe n h a n c et h ee m p l o y e ew o r k c o n t r o l ，t o s t r e n g t h e n e q u i p m e n t sq u a l i t y ，t o d e c o n t a m l n a t e t r a n s p o r t a t i o ne n v i r o n m e n ta n dt oc a r r yo u tt h e s t a n d a r dm a n a g e m e n t a l o n gw i t hc l i n g i n gt o s e tu ps c i e n t i f i cs a f ec h e c ka n ds u p e r v l s l o n ， s u p e r v i s o r y ，g u a r a n t e e s y s t e m s oa st oc o m et r u e s c i e n c ea n d t e c h n o l o g yi na c c o r dw i t hp u b l i cs e c u r i t y ，i nt h e e n dp u t t i n gf 0 御a r d t h ec o n c r e t ec o u n t e r p l a nt h a tb r i n gt os u c c e s st h es a f e t yp r o d u c t i o n i n a l lo r d e r l yw a yi nh a r b i nr a i l w a yb u r e a u k e yw o r d s ： r a i l w a yt r a n s p o r t ：t r a i nr u n n i n g s a f e t y ；a c c i d e n t s a n a l y s i s ：c o u n t e r p l a n 西南交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定， 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子 版，允许论文被查阅和借阅。本人授权西南交通大学可以将本论文 的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印 或扫描等复印手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于 1 保密口，在年解密后适用本授权书； 2 不保密日，使用本授权书。 ( 请在以上方框内打“刀) 篙产兰嚣舅奸 日期：，叨6 为。n 藉茹之努易日期：一汐? 卅 西南交通大学学位论文创新性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师指导下独立进行 研究工作所得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包 含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研 究做出贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明。本人完全 意识到本声明的法律结果由本人承担。 本学位论文的主要创新点如下： 1 、利用事故因果链模型对哈局1 1 1 9 旅客列车冲突重大事 故原因进行分析； 2 、深入研究机车乘务员作业过程，系统分析了乘务员的受控 性、乘务员作业的特殊性和乘务员发生人误的原因； 3 、通过对导致铁路事故发生的原因分析，分别从强化职工工 作控制、提高设备质量、净化运输环境、实行规范管理以及通过构 建科学的安全检查监测保障体系实现科技保安全5 个方面，提出实 现铁路安全生产有序可控的具体对策； 4 、提出了构建安全监测保障体系的主要内容和实现途径。 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第1 页 1 1 问题的提出 第1 章绪论 随着社会经济生活对铁路运输的需求和科学技术的不断发展， 铁路运输能力日益提高，确保铁路运输安全的重要性日益突出。回 顾1 9 9 6 年至今十余年的时间，全路紧紧围绕着“规范管理、强基达 标”做了大量的工作，但是我们清楚地看到，在全路改革不断深化、 发展不断加快、市场竞争日趋激烈以及铁路安全管理工作向规范化、 科学化不断迈进的情况下，铁路的运输安全状况并不稳定，直接影 响了铁路的经济效益和社会效益。 时至今日，许多同类行车事故仍在反复发生，“愚者以流血换取 教训，智者以教训制止流血圩，事故是令人痛惜、不堪回首的，但它 毕竟是用前人的生命换来的，是留给后人的特殊财富。因此，要善 于总结经验教训，特别是搞好己发生事故的分析，总结其内在规律， 用以指导安全工作。如何对行车事故进行分析，如何从事故中吸取 教训，如何让事故教训变成财富，如何以教训制止流血，这是当前 铁路运输安全的一个现实问题。 1 。2 国内外研究现状 国外对铁路运输安全是相当重视的，充分运用现代科学技术和 先进管理方法，改进铁路管理体制，运用了人机工程学、系统工程 学、事故树和现代管理理论对铁路行车事故进行分析，查找原因， 制定预防措施。日本、德国、法国等发达国家，大量开行高速动车 组，在铁路行车安全方面有比较好的控制措施，普遍应用智能交通 控制系统，有很好的行车安全保证设备、严格的维修质量保证措施、 科学的行车组织管理。特别是在列控系统上，日本新干线的a t c 系 统，法国t g v 铁路和韩国高速铁路的t v m 4 3 0 系统，德国及西班牙铁 路的l z b 系统及瑞典铁路的e b i c a 9 0 0 系统等都很先进，可连续接收 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第2 页 到地面列控设备的多种车一地通信信息，欧洲还统一了5 个应用等 级e t c s 技术规范，这些发达国家的铁路行车事故发生机率很低。如 日本新干线开行动车组4 3 年来，仅发生l 起脱轨事故，运行安全管 理方面有很多值得我们借鉴的先进经验和技术。 国内，针对优化铁路安全管理体制，加大对铁路的科技投入， 提高铁路的科技含量等方面进行了广泛的研究，但随着第六次大面 积提速调图、2 0 0 k m h 动车组的开行，我国铁路已经迈进了高速铁 路阶段，但反观我们的行车安全管理基础还很薄弱，行车安全技术 装备水平较低，列控系统大部分仅达到欧标i 级水平，还不能接收地 面指令信息，各种行车设备的故障率较高，行车事故发生比例、数 量还很大，缺乏一整套事故的控制措施。特别是针对北方铁路冻害、 春融、汛情、涨轨等季节交替非常明显的特点以及受历史和地理条 件制约，平交道口多、小半径曲线多、线路基础差、牵引定数低等 特点，在既有线大面积提速改造不断深入，修程修制改革不断深入， 客货共线、重载、高速列车大量开行的情况下，如何确保行车安全， 对行车事故进行分析，有针对性地提出防范措施还相对较少，所以 有必要进行铁路行车事故分析与决策研究。 1 3 哈尔滨铁路局安全情况概述 哈尔滨铁路局位于全国铁路网的东北端，属尽头局，地处黑龙 江省全境和内蒙古呼伦贝尔市，有干、支线6 9 条，线路总延展长度 为1 2 5 1 6 8 4 公里，占全路1 0 o ；其中正线8 6 6 2 7 6 2 公里，占全 路的1 0 5 ；共有铁路道口2 3 1 2 处，其中有人看守道口l6 8 处，占 7 2 。桥梁17 8 3 座，总延长7 8 6 3 6 米：隧道3 9 座，总延长3 14 2 7 米。车站5 2 0 个，其中电气集中4 5 2 个，计算机联锁3 5 个，非集中 联锁3 3 个；共有道岔1 0 1 7 3 组，换算道岔5 4 2 8 6 组；全局自动闭塞 共1 3 6 5 公里；拥有4 7 个行车站段、干部职工2 0 6 7 0 7 入，每天有几 百台机车和近万辆客、货车在管内运行，行车安全问题直接关系到 旅客人身安全，关系到创建和谐社会，其重要性不言而喻。2 0 0 4 年 生产布局调整以来，在铁道部的正确领导下，哈局安全形势虽逐步 趋于稳定，但是行车事故仍然没有控制到较低水平，安全隐患仍十 分突出，迫切需要有一套较科学的行车事故预防机制，确保运输安 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第3 页 全持续稳定。本文以哈局1 9 9 6 年- 2 0 0 7 年行车事故为素材，通过对 比分析、规律性分析，全面探索各类行车事故的主要诱因，分析现 场工作薄弱环节和安全隐患，合理制定对策，探索出一整套控制行 车事故，确保运输安全行之有效的管理办法。 1 4 论文研究的主要内容和方法 根据著名的海因里希法则，在看似偶然的背后存在必然的规律， 从发生的事故中吸取教训，避免同类事故再次发生，这是运输安全 实现有序可控、基本稳定目标的重要途径。铁路安全管理的疏漏， 是造成铁路行车事故的主要原因，而对行车事故分析的不完善，对 安全管理漏洞的忽视，将对同类事故的再度发生埋下祸根。基于以 上考虑，本论文以哈尔滨铁路局1 9 9 6 - 2 0 0 7 年发生的行车事故为背 景，运用安全系统工程学、人机工程学、环境科学理论，同时结合 国内外先进的管理理论，建立行车事故分析事故树模型，理论联系 实际，从系统工程的角度，采用宏观与微观分析、系统与综合分析 相结合的办法，对列车冲突、脱轨、冒进、延误列车事故，车辆制 动梁拉杆脱落以及调车脱轨、冲突、挤岔等行车事故进行系统分析， 对漏检漏修、营业线施工影响造成的典型事故进行剖析，通过剖析 典型案例，直接分析影响运输安全的外部环境、内部环境，事故发 生的外因、内因，以及人员、设备、环境等因素来系统研究各类行 车事故发生的原因及其相互间的内在联系，科学合理地提出预防措 施，减少行车事故的发生。 本文拟从系统工程的角度，针对哈尔滨铁路局安全形势，全面 剖析行车事故的致因，从主要原因、重要原因以及各种因素结合部 中分析现场工作薄弱环节和安全隐患，分别提出解决措施，提出现 场防止行车事故的控制措施，可以帮助铁路局进一步强化现场控制， 全面建立起确保行车安全特别是提速动车组运行安全的保障体系。 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第4 页 第2 章哈尔滨铁路局行车事故的基本情况 2 1 铁路行车安全系统工程概述 铁路行车安全系统是系统工程在铁路行车安全方面的应用，可 以划分为列车安全、作业安全、施工安全、设备安全、路外安全5 个子系统，他们之间互相联系、相互制约。 本设计所涉及的铁路行车安全事故分析与对策研究，也是铁路 行车安全系统中的一个子系统。为了便于分类总结事故、吸取教训、 提出优化管理方案，本设计以哈尔滨铁路局19 9 6 一- 2 0 0 7 年发生的行 车事故为背景，按事故性质对铁路行车事故进行系统分析，有针对 性地提出预防措施，达到减少行车事故发生的目的。 2 2 行车事故数目统计 19 9 6 年至2 0 0 7 年8 月( 2 0 0 7 年9 月1 日起按新事规统计，无 对比性) 的1 1 年里，哈尔滨铁路局共发生行车事故7 3 3 0 件，其中： 发生重大事故12 件、大事故3 件、险性事故7 4 件、一般a 类事故 l3 3 6 件、一般b 类事故5 9 0 5 件。分别占事故总数的0 16 、0 0 4 、 1 01 、18 2 3 并d8 0 5 6 。各类事故所占比例( 见图2 1 ) ： 6 0 0 0 4 0 0 0 f 2 0 0 0 么，镏y 屋詹卢 n 一般a 娄一般b 类 重大事故大事故险洼事故 事敏事故 事故类别 1 23 7 41 3 3 65 9 0 5 所占比例 o 1 6 00 4 1 0 1 1 82 3 8 0 5 6 图2 1 19 9 6 2 0 0 7 年哈局各类行车事故统计分析 1 9 9 6 年至2 0 0 7 年8 月的1 1 年里，重大事故平均每年发生1 0 9 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第5 页 件，大事故平均每年发生0 2 7 件，险性事故平均每年发生6 7 2 件， 比率较高。在1 5 件重大、大事故中，哈局责任事故8 件，占5 3 3 3 ； 在7 4 件险性事故中，哈局责任事故4 0 件，占5 4 0 5 。在7 2 4 1 件 一般事故中，哈局责任事故5 4 1 5 件，占7 4 7 ，其中责任一般a 类 作业事故2 1 1 件。 按照事故件数及性质分析： i v w v 1 0 0 0 一- 一一一 一k 、 1 0 0 1 0 一7 - 、。 1 1 9 9 61 9 9 7 1 9 9 81 9 9 92 0 0 02 0 0 12 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 42 0 0 5 2 0 0 62 0 0 7 + 重大事故 1 511211 + 大事故 111 一一险性事故 1 9 5 8 1 0 99262211 一般事故 8 5 8 6 1 85 6 34 2 02 5 6 2 9 81 6 22 8 99 1 6 8 7 11 3 9 15 9 9 图2 - 2 哈局19 9 6 2 0 0 7 事故件数及性质分析 可以看出，2 0 0 4 年是路局直管站段后的第一年，事故总件数比 1 9 9 6 年多5 8 件，其后的2 0 0 6 年比其它年份都高，主要反映在一般 事故总量，特别是设备故障件数大幅上升，应该引起我们足够重视。 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第6 页 2 3 行车事故分类统计 2 3 1 按责任部门统计 2 5 0 0 2 0 0 0 臼重大事 e 故 1 5 0 0 。： 一大事故 1 0 0 0 口险性事 故 5 0 0口一般a 0 r 佃期一一一 类事故 一一般b 电务机务工务车务车辆工程客运 货运 类事故 口重大事故 1311 口合计 大事故 11 口险性事故 1741 56313 口一般a 类事故 3 02 3 51 0 64 0 96 32 2 2 0 1 4 一般b 类事故 2 0 5 71 7 0 9 1 6 4 3 13 1 7 4 7 口合计2 0 8 81 9 5 32 7 74 5 73 8 77 22 11 7 图2 3 19 9 6 2 0 0 7 年发生事故按责任部门分析 由上图分析可以看出，发生事故的高危系统分别是电务2 0 8 8 件、机务1 9 5 3 件、工务2 7 7 件、车务4 5 7 件、车辆3 8 7 件、工程 7 2 件、客运2 1 件、货运1 7 件。这些系统发生的事故分别占事故总 数的2 8 4 8 、2 6 6 4 、3 7 8 、6 2 3 、5 2 7 、0 9 8 和0 2 3 。车 务系统事故总数虽然位于全局第4 位，但是作业事故总量占首位i 特别是险性事故居全局首位，未准备好进路接发列车发生8 件、列 车脱轨、列车冲突各2 件，事故危害性极大，一般作业事故总量也 居全局首位，是事故多发系统，也是高等级事故的重点防范部门； 机务系统事故总数位于全局第2 位，发生了重大事故、大事故，险 性事故居第2 位，险性事故中的冒进信号、刮坏行车设备和一般事 故中的调车事故多发，作业事故总量较高，责任事故率高，亦是事 故的重灾区；电务系统所发生的信号设备故障，数量占全局首位， 根据全路的事故教训，不仅有引发列车冲突的倾向，而且事故延时 长，影响列车多，对运输干扰大，同样不容忽视；工务系统的重大 事故发生3 件，居全局首位，主要是线路不良导致列车脱轨；车辆 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第7 页 系统的重大事故发生1 件、险性事故发生6 件，居全局第3 位，险 性事故中较突出的是配件脱落导致列车脱轨问题。 2 3 2 按事故发生的时间段分析 可以看出，节假日、夜间等关键时段发生的事故约占事故总数的 2 3 。 2 3 3 按事故发生的责任者分析 6 0 0 ，z 5 羹 3 7 2 1 4簿 目， 图7 2 4 0 0 麓圜图网2 8l图囡丽3 5 1 5 1 0 e 一1 1 3 0 0 2 0 0 1 0 c 2 6 三同4 4 图同4 8 图图一4 0 值 助调连制扳调站 机检 线工 信电检 垄 芏 列货商 班 理车 结 动道 芏 务 至 修 路务号 务 空 辆 辆 奎 ， 口口口 还检 贝值 长 员贝员贝员乘钳工工工工员钳工员员 口 贝 口责任者2 61 24 46 4 4 8 5 8 6 245 1 42 1 47 7 2 83 7 81 4 0 7 23 51 51 0 6 1 1 图2 5 19 9 6 2 0 0 7 年发生事故按责任者分析 可以看出，可见车务系统中的接发列车人员、调车组人员直接 与调车作业和接发列车直接发生关系，均是事故的高危岗位，是预 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第8 页 防列车事故和调车撞、脱、挤等作业事故的关键工种。机务系统的 机车乘务员、工务系统的线路工、电务系统的信号工、车辆系统的 检车员1 1 年来发生事故1 0 4 1 件，占总件数的5 8 1 。这些运输生 产一线关键岗位，对维系运输安全起着举足轻重的作用。值班站长、 工长、班组长即是安全管理人员，也是安全生产的中坚力量，在这 些人中事故却时有发生，必须做为重点人群，加大事故防范力度。 2 3 4 按发生事故的类别分析 图2 6 19 9 6 - 2 0 0 7 年哈局发生事故类别分析 分析这些事故，在7 4 件险性及以上事故中列车脱轨达3 3 件，占 4 4 6 。在1 3 3 6 件a 类一般事故中，发生最多的是调车事故5 0 9 件、 列车分离2 0 8 件，分别占3 8 1 和1 5 5 6 。在5 9 0 5 件b 类一般事 故中，发生最多的是机车故障2 4 9 1 件、信号故障2 4 1 6 件，分别占 4 2 2 和4 1 。由此可以看出列车脱轨是高发事故；机车、车辆、信 号故障一直是近年来全局频发的惯性事故。 蔓4 1 6 3 9 4 ， i = 竺! = = 竺翟，j ，：，j1 - 1 ：? ：! ! 舢嬲舢舢舢湖o *砷蔼瓣甾匿叠辞 芷智雹凶艇举，暴*撼销匠丧幂镫长*暴h避，斟、|，梨颦 瞄蛾讣晕尉丧唯| 镶酬s趣，雉魁篝赢朴略令母$撼争，嘱扑妖掣举辍州越杆武世蹬镫议刊撼料最 暴搭垛，暴哥*罨 撼型舞器卜镫嫌露器 蜷簧镫封缸料赢 嗤鬈罨h堰，辩 球是* 最 妒磐镫稚辞翟蒜料器*喽壅臀磊娟蟹匠裙泰蜒颦密封虫昶磐长材赠杂颦，龟士f粼纂抖章妒$丧*镫素帮扑靶匠犁隧蚕爨蹦帮 暴疆针累 翎捌糍 针辎域图球田，瓣霹嗤谁魁e丰，攀，h援 认定* 墨褪求斟武 掣球 暴鬻* 器 蹙辂雉罄爝，姆 *累曾畚萱轻*赛 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第9 页 第3 章重大及大事故分析 据统计，哈尔滨铁路局1 9 9 6 2 0 0 7 年8 月在1 5 件重大、大事故 中，列车脱轨1 0 件、列车冲突5 件，分别占6 6 6 7 、3 3 3 3 。累 计死亡4 人，伤3 0 人( 其中重伤6 人) ，中断行车超过2 9 5 小时，直 接经济损失2 3 1 8 8 0 6 1 万元。各类事故所占比例如图3 一l ： 1 2 件重大事故按事故原因分析 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第10 页 1 2 件重大事故按责任部门分析： 由此可见，1 2 件重大事故中，因为断轴、线路不良、违章超速 导致的重大事故是责任事故的主要因素，分别占2 5 、1 6 6 7 、 1 6 6 7 ；工务系统责任事故是造成重大事故的主要部门，占2 5 ， 其次是机务、车务、车辆系统，各占8 。3 。在上述责任事故中，突 出问题是定检过期车列检不开盖造成车辆热切脱轨；调车组提前撤 除防溜措施，车辆溜逸脱轨与客运列车冲突：车站值班员错排接车 进路、不确认列车是否出清盲目扳动道岔，造成接发车进路错误： 机车司机人为关闭自停装置，运行中睡觉冒进信号，超速运行等。 下面按照事故类别来进行事故分析： 3 1 旅客列车脱轨重大事故分析 3 1 1 事故详细情况 1 、“4 2 0 ”旅客列车脱轨重大事故 2 0 0 1 年4 月2 0 日6 时1 4 分，北京开往齐齐哈尔的t 4 7 次旅客 列车由三棵树机务段东风4 1 ) 3 0 8 9 号机车，司机张立江、副司机李伟 担当乘务，运行至滨洲线1 2 6 公里4 9 1 米处( 安达站1 道1 8 0 1 7 8 号道岔) ，因超速造成机车及机后5 辆客车颠覆、9 辆客车脱轨，旅 客死亡2 人、轻伤2 5 人直接经济损失8 0 6 3 万元( 见图3 4 、3 5 ) 。 西南交通大学工程硕士研究生学位论文第11 页 ( 2 ) 錾敞发7 r 地点：；琏洲线k 1 2 6 + 4 9 l ( 安达站f 】) ( 图3 - 4 “42 0 ”旅客列车脱轨重大事故现场) ( 1 3 ) 本务机车d f 4 r ) 3 0 8 9 号机车颠褴后状态 ( 图3 - 5 “4 2 0 ”旅客列车脱轨重大事故机车颠覆情况) 事故责任：主要责任三棵树机务段，重要责任安达车站。 2 、“63 ”旅客列车脱轨重大事故 2 0 0 2 年6 月3 日10 时3 9 分，6 5 5 6 次旅客列车由博克图开往扎 兰屯，14 时4 5 分，列车运行至滨洲线5 2 6 k m l 5 号铁( 沟口站2 号 道岔外方) 时，由于线路发生涨轨跑道，造成机后第3 位二位台车、 第4 位、第5 位、第7 位脱轨，未造成人员伤亡。机后第7 位车脱轨 西南交通大学工程硕士研究生学位论文 第12 页 后侵入下行i 线( 正线) 限界。中断下行正线2 小时5 9 分。 事故责任：原海拉尔铁路分局博克图工务段。 3 、“2 2 6 旅客列车脱轨重大事故 2 0 0 0 年2 月2 6 日1 6 时0 4 分，d 6 3 次旅客列车( 本务机车哈尔 滨动车公司n y j l 4 0 0 3 a 号机车) 运行至滨绥线青云站1 9 9 k m 3 8 0 m 处，本务机车第四位轴脱轨，被接车的助理值班员发现拦停在 2 0 0 k m 2 0 0 m 处。线路8 0 0 延长米的立螺栓、扣件损坏，5 号道岔不 能使用。影响本列晚点3 小时5 9 分，事故损失5 1 7 3 万元。构成行 车重大事故。 事故责任：四方机车车辆厂。 3 1 2 旅客列车重大脱轨事故原因分析 1 、“4 2 0 重大旅客列车脱轨事故原因分析 ( 1 ) 机车乘务员盲目出乘，违章蛮干，超速行车。 t 4 7 次机车乘务员张立江、李伟在出乘时，违反哈局企业标 准q h b t l 0 7 9 2 0 0 0 ) ) 内燃机车乘务员一次作业标准3 1 3 条 和哈局机运 2 0 0 0 1 2 4 号文件中第十七条“防止运行超速一办法中关 于抄录运行揭示的有关规定，在抄记运行揭示时，未理解揭示内容， 将“4 月2 0 日4 时0 0 分7 时0 0 分安达一卧里屯问改按单线( 上行 线) 电话闭塞法行车刀这一主要内容漏抄。在不清楚非正常行车要 求的情况下，盲目出乘。 t 4 7 次机车司机张立江违反技规第3 1 1 条和第2 5 2 条规 定，在安达站进站信号机显示一个黄色灯光时不调速，在出站显示 红色灯光，确认占用区间凭证为“视觉路票 以绿色手信号通过车 站的情况下，柴油机不卸载，使列车以1 1 8 k m h 的速度侧向通过 1 8 0 1 7 8 号渡线道岔( 辙叉号为9 号，限速3 0 k m h ) ，超速运行。 安达卧里屯间双线改单线，停止基本闭塞法，改按电话闭 塞法行车，t 4 7 次机车司机张立江在没有收到恢复双线运行调度命 令的情况下，听到安达站“客车t 4 7 次安达站i 道通过，进站正常， 出站看视觉路票 呼叫后，误以为下行线施工结束，臆测行车，准 备i 道通过，到施工慢行地段再减速慢行。 ( 2 ) 车站值班员严重违章，漏抄命令，盲目指挥。 安达车站值班员付兴彬( 助理值班员职名) 接收调度命令时， 西南交通大学工程硕士研究生学位论文 第13 页 在调度命令登记簿受令处所栏漏抄“安达站转下行各次列车司 机、运转车长”，在命令