中心静脉置管术PPT课件.ppt

中心静脉置管术,1,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉等,2,适应症a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,3,禁忌证1、广泛上腔静脉系统血栓形成2、穿刺局部有感染3、凝血功能障碍4、不合作，燥动不安的病人,4,准备工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,5,6,颈内静脉穿刺置管术,7,解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,8,9,10,11,右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管,12,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,13,14,体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,15,消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,16,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管,17,封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴,18,注意事项,a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头,19,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,20,置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果,21,锁骨下静脉穿刺置管术,22,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,23,24,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路锁骨上径路,25,穿刺方法锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,26,选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40角，与胸壁平面约成15角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为难，紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入34cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感是抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人47cm，儿童13cm。,27,穿刺针再稍推进后，术者右取下注射器，左手拇指堵在针口，把充有等渗盐水的硅胶插入。成人一般插入1015cm，儿童510cm，导管可达右心房入口出，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。,28,29,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,30,股静脉穿刺置管术,31,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,32,33,操作方法,1携带物至病床旁，做好解释取得合作。病人仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90角，穿刺侧臀下垫一沙袋或小枕。2常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手拇指。,34,3用左手拇指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显出并固定。右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45角，在股动脉内侧0。5cm出刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置。抽取需要的血量或输入液体。4注射完毕后，局部用无菌沙布加压止血至不出血为止。5采血后取下针头，将血沿标本管管壁缓慢注入，贴标本送检。,35,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷,36,1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变,使得测得的CVP增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,37,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,38,39,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器,40,波形,41,x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环v波x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。,42,数值,在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。,43,病理学意义,1.大a波(cannona-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。,44,CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。,45,容量负荷试验,定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,46,常用液体,NS5%GNS人工胶体,47,输液