产时发热PPT课件.ppt

20170923,甘玉杰,关注产时发热-一个病例引发的思考,病例回顾,病例回顾,病例回顾,病例回顾,治疗经过,治疗经过,手术情况,8月27日抢救经过,术后出血共计1050ml,产时发热,感染性休克,一、产时发热定义,产时发热原因,羊膜腔感染,羊膜腔感染,其他系统的感染,硬膜外麻醉镇痛,能量消耗等,硬膜外麻醉发热原因,体温调节交感神经阻滞：通过间断给药替代原有的持续给药可能减少发热的发生炎症反应感染2011年meta分析产时应用硬膜外镇痛的产妇其出现产时发热的相对风险增加3倍（RR3.34，95%CI2.63-4.23）,硬膜外麻醉发热特点,孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的时间主要集中在椎管内穿刺后35小时。,-贾瑞结,樊晟,袁红梅.椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析.实用妇产科杂志,2015.,单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需要使用抗生素的。,1、宫内感染诱因,2、宫内感染途径,细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可直接进入羊水，若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水细菌由母体血运经胎盘入胎儿血循环中或因胎盘炎症进入羊水中细菌经输卵管下行性感染胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胃肠道内或及入呼吸道内感染,胎盘屏障（placentalbarrier）,早期胎盘屏障，由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、绒毛结缔组织及毛细血管内皮细胞基膜组成孕20周后，细胞滋养层细胞部分退化，绒毛结缔组织也变薄，胎盘屏障逐渐变薄孕晚期仅有合体滋养细胞及毛细血管内皮及其间基膜，厚度仅2um，通透性很强,孕期李斯特菌感染多发生在妊娠的20周以后的原因之一,宫颈粘液屏障作用,宫颈锥切术后不良妊娠结局的病生理基础宫颈机械承托力的削弱宫颈粘液栓的破坏（宫颈粘液包括黏蛋白、分泌型1gA、溶酶体样物质）创面瘢痕组织增生,3、宫内感染诊断,产妇体温37.5进行性上升产妇心率100次/分，FHR160次/分羊水臭味子宫压缩末梢血WBC15*10/L，N85%，CRP8mg/L，且进行性升高满足3条诊断临床宫内感染,3、宫内感染监测指标,末梢血WBC:妊娠期WBC计数增高，尤以中性粒细胞增多为主，所以WBC并不能很好地反应感染的发生及病情。CRP:胎膜早破绒毛膜羊膜炎者CRP显著高于非绒毛膜羊膜炎者，较好区分感染、非感染性发热。-HCG）:当孕妇血清-HCG和CRP浓度均阳性与绒毛膜炎发生率及预后呈正相关，可联合监测和预测宫内感染及其预后。PCT:是宫内感染发展中比CRP、IL-6、WBC计数和中性粒细胞更好的特异度指标，其数值升高更早且更明显,绒毛膜羊膜炎宫内感染,绒毛膜羊膜炎,早期：轻度，中性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白中期：中性粒细胞浸润胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎晚期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎称血管炎、坏死性脐带炎。,急性绒毛膜羊膜炎（病理诊断，分3期）,误解：绒毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在临床表现出现前的感染,抗生素大量使用药物过敏，2.7/100.000胎儿损伤、新生儿不必要的检查和治疗、长时间的住院、母婴分离、母乳喂养受限,2015年NICHD(国立儿童健康与人类发育研究所)重新定义和解读“绒毛膜羊膜炎”，称为“宫内炎症或感染或两者同时存在”，简称为“Triplel”，并将其进行如下分类。,-RosemaryD.Higgins,MD1,GeorgeSaade,MD2,RichardA.Polin,MD3.EvaluationandManagementofWomenandNewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop.2015.,Triplel的分类,-RosemaryD.Higgins,MD1,GeorgeSaade,MD2,RichardA.Polin,MD3.EvaluationandManagementofWomenandNewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop.2015.,三、宫内感染对母胎影响,三、宫内感染对母胎影响,短期影响阴道助产率剖宫产率产后出血感染性休克新生儿低Apgar评分新生儿呼吸窘迫新生儿惊厥,远期影响新生儿脑损伤、脓毒血症新生儿脑瘫新生儿死亡,大脑温度升高1-2可导致缺血性损伤导致脑损伤母体高热、新生儿脑损伤的风险增加0.12-1.13%，如同时存在酸中毒，此风险增加至12.5%,-NICE.Intrapartumcare:careofhealthywomenandtheirbabiesduringchildbirth.NICEclinicalguideline190.2014:1108.,世界败血症日（worldsepsisday）：全球败血症联盟（GSA）将2012年9月13日定为首个世界败血症日，并于每年的9月13日召开，2017年9月13日的主题是：孕产妇及新生儿败血症。,四、宫内感染-产程的处理,T/P/FHR升高,羊水异味宫体压痛,WBC/CRP/PCT升高,胎监异常,宫内感染？,1、阴道分娩2、剖宫产,1、抗生素的使用；2、儿科医生守产,尽早终止妊娠,Triplel的处理,有文献报道，孤立的产时发热导致新生儿脑病的发病率增加3.1倍，绒毛膜羊膜炎增加5.4倍。一旦证实，包括可疑的和已证实的Triplel，需使用抗感染治疗并尽快终止妊娠。抗生素：广谱、早期。终止妊娠：短时间内无法自然分娩则行剖宫产。,-RosemaryD.Higgins,MD1,GeorgeSaade,MD2,RichardA.Polin,MD3.EvaluationandManagementofWomenandNewbornsWithaMaternalDiagnosisofChorioamnionitis:SummaryofaWorkshop.2015.,新生儿的管理,重视产时发热,减少母体发热降低孕妇、胎儿及新生儿并发症鉴别发热原因：感染性或非感染因素处理原则：针对发热原因进行治疗、严格避免无医学指征过度检查和治疗，包括引产催产等,转入ICU后处理,8月27日，患者宫腔球囊引流量20ml，予拔除。,结