居民健康档案核查表.doc

.核查表 居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别男女1.4联系方式：1.5居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） 联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？体检过 没有体检（跳转到3.4） 记不清（失访，结束问卷）2.3个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）：出生日期 文化程度 既往史 身高 血压 体重3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选，其中 1项不符，则判断不真实）未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录3.3访谈基础情况 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查真实不真实考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！编号：项核 核查表二 居民健康档案规范性核查表1.根据档案记录，核查其档案填写是否符合 2011年国家规范要求。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别男女1.4联系方式：2居民健康档案规范性核查2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在 2项及以上为不合格）性别 出生日期联系电话电话错号或不存在（视为空项）血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况2.2重点人群居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在 3项及以上为不合格）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能查体（心、肺） 现存主要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价 健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）2.3是否合格合格不合格 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日核查表 居民健康档案复核升级规范性核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核升级的重点人群的健康档案。（时间截至考核当天）2.被访谈者核实姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名： 性别男女 联系方式：1.3联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） 联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人家属2.2近期，基层医疗卫生机构为您更新了健康档案，并为您检测过血型吗？是 否 记不清（失访，结束问卷）2.3个人基本信息表空项、错项等（可多选，其中3项及以上空项、错项，则判断为不规范，跳转到3.3）：医疗付费方式血型家庭结构 电话错号或不存在（视为空项） 药物过敏史 出生日期 既往史 家族史 残疾情况 性别 （11）联系电话3核查结果3.1访谈情况 真实 不真实 3.2核查情况 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！居民调查问卷 问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。将各题选择结果填在“回答”栏中。先生/女士： 您好！我是县卫计局基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的 访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提 供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！序号回答1基础资料1.1地区： 市 县/区 村/社区1.2访谈对象类型孕产妇儿童家长慢性病患者老年人1.3姓名（选填）1.4性别 1.5年龄1.6联系方式/电话（选填）2服务对象知晓情况2.1您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？知道不知道2.2您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）报纸电视广播基层医疗卫生机构宣传栏社区宣传栏或告示医务人员入户宣传宣传单或宣传册其他（请注明 ）2.3您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）：建立居民健康档案健康教育孕产妇保健儿童保健预防接种传染病和突发公共卫生事件报告和处置老年人管理慢性病管理2.4您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（多选）健康体检随访宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）3服务对象综合满意度您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为：3.1社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分 100 分）3.2社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基本公共卫生服务的方便程度（满分 100 分）3.3总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分 100 分）3.6问卷实际得分（满分 300 分）4扩展问题4.1您对基层医疗机构提供基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？4.2您还希望获得哪些基本公共卫生服务？严重精神障碍患者管理档案核查表说明：1.表用于核查重型精神疾病患者规范性。2.本表由重型精神疾病档案项目考核专家负责填写。3.本表根据抽取档案逐项核查。4.考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日8:00 之前 交联络员封存。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市县/区乡/社区（医疗卫生机构）1.2档案编号1.3性别男女2严重精神障碍患者规范管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范）监护人姓名、电话知情同意既往主要症状 既往治疗情况诊断情况治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况经济状况 专科医生意见医生签字2.32017年健康体检记录有没有，并注明原因（跳转到2.5）没有，且未说明原因（视为不规范）2.42017年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目，未做辅助检查项目需注明原因（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范）症状体重血压血糖 一般体格检查 血常规（含白细胞分类）转氨酶 心电图用药情况2.52017年记录中随访次数达到山东2017版规范要求次数 没有达到山东2017版规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）2.62017年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4 项及以上空项、漏项或错项，为不规范）随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况和饮食情况社会功能情患病对家庭社会的影