重症急性胰腺炎早期的重症监护治疗

重症急性胰腺炎早期的重症监护治疗作者 南京军区南京总医院全军普通外科研究所外科重症监护病房 李维勤重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病程大体可分为2期：第1期是以全身炎性反应为特征的急性反应期，通常持续710 d，主要矛盾集中在全身炎性反应综合征( systemic inflam-matory response syndrome，SIRS)，常有休克、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-drome，ARDS)、急性肾功能衰竭和胰性脑病等主要并发症。在现代化医院，这个阶段的治疗多在ICU内进行，目前有较高的存活率。2周后，随着病情的演变，病程进入第2期（感染期），以胰腺或胰周坏死感染为特征，局部感染极易发展，且难以控制，病情恶化，部分器官功能衰竭，病情十分凶险。如果局部炎性反应得到有效控制，局部坏死组织未发生感染，病程可不进入感染期，而在2周左右直接转入恢复期。因此SAP早期的重症监护治疗十分重要。一、SAP早期的病理生理改变1SIRS：SIRS是指机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染性的，也可以是非感染性的，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等。SAP通常是以局部非感染性炎性反应开始，在数分钟至数小时内就可能出现全身性炎性反应，并逐渐影响全身多个器官的功能。炎性反应期从病程的开始到710 d。胰腺局部以非微生物性损伤为主，局部的损伤引发SIRS，甚至发展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。病情虽然危重，但临床过程相对稳定。可争取较高的生存率。现已明了急性胰腺炎发病过程中，激活的消化酶损伤了腺泡细胞，随后在局部和全身产生大量的炎性介质，包括细胞因子、补体、缓激肽、NO和血小板活化因子。其中最突出的是IL-6和IL-8升高明显，IL-1和TNF-仅在部分患者中测得，但它们与肺、肝损害密切有关，也能上调其他细胞因子的表达，介导炎性反应的级联反应和远处器官的损伤。在实验动物全身注入胰弹力酶可上调IL-1、TNF-等促炎细胞因子，诱发ARDS、肠麻痹和肝细胞死亡。这些酶可经炎性胰周和后腹膜淋巴管进入全身，而不仅是门静脉和胰腺静脉引流。细胞因子产生于肺、肝、脾，而不产生于肾、心或脑，推测单核巨噬细胞是细胞因子的主要来源。现已发现NF-B是调节细胞因子产生的关键物质。2血流动力学的变化：SAP时的循环功能改变以血液分布异常为特点，循环容量不仅因为局部渗出、腹水、呕吐等原因而绝对不足，而且由于血管的异常扩张而导致相对不足。这时应首先根据患者临床表现密切注意循环容量的改变，应及时进行血流动力学监测，可以有效地指导早期治疗中的容量复苏及整个治疗过程中的精细容量调节。SAP时的心肌收缩力改变受多种因素的影响。手术创伤和感染对心肌的影响不同。创伤后机体的即刻反应是心肌收缩力增强，已经证实在创伤后的即刻阶段心室射血分数大于恢复期。然而，感染时则不同，在感染早期就已经发现心室射血分数明显下降。尽管严重感染时内源性儿茶酚胺增多，但心肌收缩力并不增加，提示心肌J3受体功能减弱。与创伤相比，感染早期需要更高的前负荷。感染性休克的患者经过早期容量复苏后，体循环阻力往往是降低的。这是由于炎性介质的作用使周围血管异常扩张，血液重新分布。这是SAP合并感染性休克时出现顽固性低血压的主要原因。3呼吸功能的变化：SAP是ARDS的强烈诱因，患者在ARDS早期所表现的过度换气往往被忽视，但随之而来的常是ARDS的典型临床过程。随着病程的延续，可在ARDS基础上出现肺部感染，甚至成为主要的感染源，对重症胰腺炎时呼吸系统的监测主要是炎性反应期对ARDS发生、发展的监测和感染期对ARDS继续恶化及合并肺部感染的监测。在SAP初期，患者可表现为轻度呼吸频率加快，多无明显呼吸困难，两肺呼吸音多清晰，无啰音。血气检查仅表现为过度换气，PaCO2下降，Pa02在正常范围。这段时间可维持35 d，如果观察不仔细则极易漏诊。之后，低碳酸血症逐渐加重并发生低氧血症，提高吸入氧浓度并不能将Pa02提高到相应水平。呼吸困难逐渐加重，可出现紫绀，双肺啰音开始增多，胸部X线摄片表现为双肺弥漫性、对称性密度增高，以间质水肿为主。有时由于肺部合并感染，可使胸部X线影像表现不典型。此时已经表现出明显的ARDS，需用机械通气方能维持Pa02在正常范围。如果病情进一步恶化，肺部感染加重，可出现大片肺实变、肺不张，低氧血症与高碳酸血症并存，出现昏迷、混合性酸中毒等。呼吸动力学监测是根据物理学的原理，采用物理学的参数对呼吸器官的功能进行监测，其监测指标主要包括容积、压力、阻力、顺应性和呼吸做功等多项指标。目前，临床上已经可以同步、连续地测量上述有关指标的变化。如描记压力一容量曲线不仅可以及时了解病情的演进，还可以反馈性指导临床治疗，目前较多用于对机械通气过程的监测。这些指标与血液动力学指标相结合会给治疗带来更大的帮助。4代谢改变：本阶段SAP患者往往存在严重的代谢紊乱，其特点是高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等，由于代谢激素的紊乱和炎性介质的作用，机体对外源营养物耐受不良。在发病初期，最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出现低蛋白血症，由于SAP患者往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出，与此同时，患者不同程度合并脏器功能不全。因此，本阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。二、SAP患者早期的监测什么时候胰腺炎患者需要在ICU监护？根据SAP患者的管理指南口3建议SAP应按照常规的ICU入住标准。另外，对于老年、肥胖、需要持续容量复苏和有实质胰腺坏死等患者，因这些患者病情迅速恶化的风险高，故必须考虑在过渡病房或ICU监护（level 5，D级）。建议：危重的胰腺炎患者由ICU专家领导的多专业小组进行治疗，小组成员应由同时具有内镜和经内镜逆行胰胆管造影术技能的内科医师、外科医师和介入放射科医师组成(level3a，B级)；无论胰腺炎患者在什么病房接受治疗，都需严密观察病情，临床监测其生命体征、容量的评价（物理检查、尿量和酸碱情况）、肺功能（如低氧血症）和肾脏功能等；疾病特异评分和病情严重度评分，有助于判断出现并二发症风险的高低，但不能替代连续的临床评估（level 5，D级）。三、SAP患者早期的治疗处理1 液体复苏：通常都需要早期、积极的液体复苏，不充足的液体复苏和全身及局部并发症往往导致早期器官功能障碍。2针对全身炎性反应的治疗、抗炎治疗：关于特异性细胞因子拮抗剂的临床试验收益甚微。来昔帕泛(lexipafant)是一种血小板活化因子拮抗剂，可减少胰腺炎患者的病死率，但亦有反对的结论。3组织供氧的维护：组织供氧的维护是、MODS防治的重要环节。在监护治疗中，要注意早期液体复苏、维护组织供氧、防治休克和MODS。及时纠正低血容量和低氧血症有助于维护氧输送，在中心静脉压或肺小动脉楔压指导下进行扩容治疗，适当增加胶体的补充量，避免或减轻因组织低灌注所致脏器功能的损害。初期液体复苏达到末梢循环恢复，尿量充足，呼吸、心率和血压平稳后，要继续密切监测这些参数的变化。在SAP早期，血管内皮通透性增加所致的间质水肿、毛细血管渗漏等，给液体复苏增加了难度。4器官功能维护：通过呼吸频率、呼吸形态、血气分析和氧合指数的计算了解肺功能。通过尿量、血肌酐和尿素氮的监测了解肾功能氧合指数。一旦出现脏器功能障碍，则要给予相应的器官功能支持治疗，如一旦有ARDS存在就要进行呼吸机治疗，一旦有肾功能障碍就要进行血液滤过治疗，同时要在治疗策略上考虑如何使脏器功能障碍逆转，要观察是否存在腹内高压、感染灶等。5腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)的监测：IAH在一定程度上反映SAP患者的病情严重程度，因此在监护治疗中，要注意腹内压的监测。一方面，腹内压的进行性升高预示腹部情况未得到有效控制；另一方面，IAH还会引起或加重脏器功能障碍，最常受累的是心、肺和肾功能，还可引起肝、肠道和大脑的功能障碍或紊乱。IAH和腹腔间隔室综合征( abdominal compartment syndrome，ACS)是继发或加重脏器功能障碍的重要因素，可加重胰腺炎造成的组织缺氧，脏器功能损害，致使MODS难以逆转。IAH出现呼吸频率增快，气道峰压增高，心排量下降或少尿时，可诊断为ACS。在加强监护治疗中，一定要严密监测腹内压的变化，以及由此导致的脏器功能障碍，并积极有效地处理。对于IAH，可采用早期手术引流的方法，对于脏器功能障碍可采用ICU脏器支持治疗，如机械通气和血液滤过等治疗。通过手术充分清除游离腹腔、网膜囊及腹膜后间隙积存的炎性渗液，即起到减容的作用。6. 感染的预防：预防和监测感染是加强监护治疗的重要环节，这是因为一旦感染失控，则可引起或加重MODS。患者度过急性反应期后，面临的问题是全身感染的威胁，因此合理防治感染也是加强监护治疗中的重要环节。抗生素的应用分2个阶段，第1阶段经验性用药，第2阶段针对性用药。但在经验治疗期就要定期采集标本进行细菌和真菌培养，根据药物敏感试验选择敏感的抗生素。真菌感染的防治强调预防性抗真菌药物的应用，根据临床可疑症状，如不明原因的高热、精神状态改变、出血等，在2处或2处以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的诊断，要立即应用抗真菌药物治疗，不应等待血液培养阳性再作诊断和用药，以免延误治疗时机。近年来，特别强调静脉导管和动脉导管的定期更换，只要有任何导管感染的可疑表现，都要及时拔除，并进行细菌和真菌培养。胰腺坏死感染的诊断要结合临床和增强CT。动态监测坏死病灶的演变，了解有无坏死感染的迹象。出现脓毒综合征或不能解释的循环失代偿，要怀疑坏死感染。在有充足转运设施的保证下，对危重不稳定的患者行CT和手术治疗常常是可行的。不要因病情危重，就放弃作CT和手术治疗的考虑。7营养代谢支持：在此阶段必须清楚地认识到，SAP患者存在的高代谢、高分解几乎是不可避免的，只有当患者进入恢复期，营养状况才可能恢复。因此，试图在此阶段让患者获得正氮平衡，或从根本上改善患者的营养状况是不可能的，也是有害的。因此，营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营养物不足造成机体额外的分解，也不因为不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷。SAP营养支持的意义：减少胰液分泌；足够的营养，避免额外的分解；SAP患者异常的营养物代谢，需要通过适当的营养支持予以纠正；几乎所有的SAP都有不同程度的胃肠道并发症，营养物质必须通过适当的途径补充；近年发现，SAP患者早期的肠内营养有助改善肠黏膜屏障，有望通过特殊的营养支持，预防MODS。应积极给予肠内营养。通常在发病1周左右随着胃肠功能的逐步恢复，腹胀减轻，可在内镜或X线透视引导下，将鼻空肠营养管放置于屈氏韧带下方，在灌注肠内营养前先灌注0. 9%NaCl溶液，促进肠蠕动，然后通过肠内营养输注泵调节输注速度，并逐步提高到需要水平。南京军区南京总医院从1997年开始应用内镜引导下鼻空肠管肠内营养技术，观察到患者耐受良好，并未发现有不良的临床反应，大大减少了全胃肠外营养时间。只有当经过积极尝试仍无法进行肠内营养者，才考虑进行全胃肠外营养。中华消化杂志2014年3月第34卷第3期相关阅读： 重症急性胰腺炎的治疗策略 专家笔谈：急性胰腺炎的诊断 指南解读：急性胰腺炎并发症的诊治关键词：胰腺炎重症急性早期监护当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。于是，我降临在了人间。我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪明伶俐，在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼，才思敏捷，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我快乐无虑。“兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”青春的我如同一只小鸟，自由自在，没有约束，少女纯净的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双脚任水流轻抚。身影轻飘而过，留下一阵清风。可是晚年的我却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的改变，消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光，一切都好象是灰暗的。“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。最后，香消玉殒，我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。在天堂里，我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢乐也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人，一生应该是被欢乐荣誉所包围，可我发现我错了。于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但我拥有一切的幸福：我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老师，我每天平凡而快乐的活着，这就够了。天儿蓝蓝风儿轻轻，暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：人生并不总是完美的，每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的快乐和与众不同。“富不读书富不久，穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人？那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。那时因为读书能给人带来快乐。自从看了丑小鸭这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了因为我知道：即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”我读完了这篇美丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识的字我就告诉她，如果这一面生字较多，我就读给她听整个一面。渐渐的，自己的语文阅读能力也提高了不少，与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起读的乐趣大。于是，我便发展“业务”带动全家一起读书现在，每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我的时候，却没有人搭理我。最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：“孩子小，应该让着点。”外婆却不服气的说：“我这一把年纪的了，怎么没人让我呀？”大家人你一言我一语，谁也不肯相让读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合，读一本好书，犹如同智者谈心、谈理想，教你辨别善恶，教你弘扬正义。读一本好书，如品一杯香茶，余香缭绕。读一本好书，能使人心灵得到净化。书是我的老师，把知识传递给了我；书是我的伙伴，跟我诉说心里话；书是一把钥匙，给我敞开了知识的大门；书更是一艘不会沉的船，引领我航行在人生的长河中。其实读书的真真乐趣也就在于此处，不是一个人闷头苦读书；也不是读到好处不与他人分享，独自品位；更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。而是懂得与朋友，家人一起分享其中的乐趣。这才是读书真正之乐趣呢！这所有的一切，不正是我从书中受到的教益吗？我阅读，故我美丽；我思考，故我存在。我从内心深处真切地感到：我从读书中受到了教益。当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说的话：“世界上最庸俗的人是不读书的人，最吝啬的人是不买书的人，最可怜的人是与书无缘的人。”许许多多的作家、伟人都十分喜欢看书，例如毛泽东主席，他半边床上都是书，一读起书来便进入忘我的境界。书是我生活中的好朋友，是我人生道路上的航标，读书，读好书，是我无怨无悔的追求。一个人的谈吐有没有“味道”，完全要看他的读书方法。如果读者获得书中的“味”，他便会在谈吐中把这种风味表现出来；如果他的谈吐中有风味，他在写作中也免不了会表现出风味来。所以，我认为风味或嗜好是阅读一切书籍的关键。这种嗜好跟对食物的嗜好一样，必然是有选择性的，属于个人的。吃一个人所喜欢吃的东西终究是最合卫生的吃法，因为他知道吃这些东西在消化方面一定很顺利。读书跟吃东西一样，“此人吃来是蜜糖，他人吃来是砒霜”。教师不能以其所好强迫学生去读，父母也不能希望子女的嗜好和他们一样。如果读者对他所读的东西感不到趣味，那么所有的时间全都浪费了。所以，永远记得，这世间上没有什么一个人必读的书，只有在某时某地，某种环境，和生命中的某个时期必读的书。读书和婚姻一样，是命运注定的或阴阳注定的。纵使某一本书，如圣经之类，是人人必读的，读这种书也一定应当在合适的时候。当一个人的思想和经验还没有达到阅读一本杰作的程度时，那本杰作只会留下不好的滋味。孔子曰：“五十以学易。”便是说，四十五岁时候尚不可读易经。孔子在论语中的训言的冲淡温和的味道，以及他的成熟的智慧，非到读者自己成熟的时候是不能欣赏的。四十学易是一种味道，到五十岁，看过更多的人世变故的时候再去学易，又是一种味道。所以，一切好书重读起来都可以获得益处和新乐趣。 多读书，可以让你觉得有许多的写作灵感。可以让你在写作文的方法上用的更好。在写作的时候，我们往往可以运用一些书中的好词好句和生活哲理。让别人觉得你更富有文采，美感。 多读书，可以让你全身都有礼节。俗话说：“第一印象最重要。”从你留给别人的第一印象中，就可以让别人看出你是什么样的人。所以多读书可以让人感觉你知书答礼，颇有风度。 多读书，可以让你多增加一些课外知识。培根先生说过：“知识就是力量。”不错，多读书，增长了课外知识，可以让你感到浑身充满了一股力量。这种力量可以激励着你不断地前进，不断地成长。从书中，你往往可以发现自己身上的不足之处，使你不断地改正错误，摆正自己前进的方向。所以，书也是我们的良师益友。 多读书，可以让你变聪明，变得有智慧去战胜对手。书让你变得更聪明，你就可以勇敢地面对困难。让你用自己的方法来解决这个问题。这样，你又向你自己的人生道路上迈出了一步。 多读书，也能使你的心情便得快乐。读书也是一种休闲，一种娱乐的方式。读书可以调节身体的血管流动，使你身心健康。所以在书的海洋里遨游也是一种无限快乐的事情。用读书来为自己放松心情也是一种十分明智的。读书能陶冶人的情操，给人知识和智慧。所以，我们应该多读书，为我们以后的人生道路打下好的、扎实的基础！“书籍是全世界的营养品, 生活里没有书籍, 就好象没有阳光; 智慧里没有书籍, 就好象鸟儿没有翅膀。”（英 莎士比亚）。“一本新书象一艘船, 带领着我们从狭隘的地方, 驶向生活的无限广阔的海洋。”（瑞士 凯勒）。“不读书就没有真正的学问,没有也不可能有欣赏能力、文采和广博的见识。不读书的人就不是一个完人。”（俄 赫尔岑）。多读书, 可以开阔视野, 增长见识, 启迪智慧, 可以使自己在工作中有所创造, 有所成就; 多读书, 可以丰富自己的知识宝库, 进一步懂得生活, 可以提高自己的文采和对艺术的欣赏能力, 可以变“下里巴人”为“阳春白雪”, 从而使自己的生活更加丰富多采, 充满情趣。 “书是随时在近旁的顾问, 随时都可以供给你所需要的知识, 而且可以按照你的心意, 重复这顾问的次数。”（凯勃司）。知识就是力量, 科学技术就是生产力。要想建设一个具有高度精神文明的社会主义强国, 没有一定的科学技术水平是不行的; 科学技术仅为少数人所掌握, 也是不行的, 尤其是在科学技术高度发达的今天, 更是如此。而要想让所有的人都上学学习, 是不可能的。那么, 就只有在工作中学习,利用一切可以利用的时间和条件自学。在自学过程中, 不可能人人都能得到指导老师, 那么, 最好的老师就是书籍。 “书籍蜿蜒伸入我们的心灵, 诗人的诗句在我们的血流里舒缓地滑行。我们年轻时诵读它们, 年老时仍然铭记它们。我们读到他人的遭遇, 却感到身历其境。书籍到处可得, 而且价廉物美。我们就象呼吸空气中的氧一样吸收书中的营养。”(英 哈慈利特)。读书有这样多的好处, 而书籍又可随时随地买到, 并且花钱不多; 时间, 工作之余也是足够的; 精力, 20岁左右的小伙子和姑娘们是充沛的。这种年龄, 记忆力旺盛, 分析判断能力也已达到一定程度, 且无家室之累, 正是集中精力学习知识的黄金时代, 千万不要白白地浪费掉。中国有句古话: “少壮不努力,老大徒伤悲”。待到自己在曲折的人生中悟出应该多学本事的道理, 想学的时候, 由于年龄的增长, 记忆力衰退, 由于家庭的重负, 精力集中不起来, 那时想学也学不好了。与其那时悔恨终生, 倒不如现在就努力学习。 “学海无涯勤是岸, 云程有路志是梯”, “勤奋能点燃智慧的火苗, 懒惰是埋葬天才的坟墓”。“业精于勤, 荒于嬉; 行成于思, 毁于随。”（唐 韩愈）。成功的喜悦, 永远都是只属于那些勤奋好学, 勇于攀登的人们。“如果你们, 年轻的人们, 真正希望过很宽阔, 很美好的生活, 就创造它吧, 和那些正在英勇地建立空前未有的、宏伟的事业的人手携手地去工作吧。”（苏 高尔基）。为了能够工作得更好和生活得更美好, 读书学习吧, 年轻的朋友! 古人云：“书中自有黄金屋，书中自有颜如玉。”可见，古人对读书的情有独钟。其实，对于任何人而言，读书最大的好处在于：它让求知的人从中获知，让无知的人变得有知。读史蒂芬?霍金的时间简史和果壳中的宇宙，畅游在粒子、生命和星体的处境中，感受智慧的光泽，犹如攀登高山一样，瞬间眼前呈现出仿佛九叠画屏般的开阔视野。于是，便像李白在诗中所写到的“庐山秀出南斗旁，屏风九叠云锦张，影落明湖青黛光”。 对于坎坷曲折的人生道路而言，读书便是最佳的润滑剂。面对苦难，我们苦闷、彷徨、悲伤、绝望，甚至我们低下了曾经高贵骄傲的头。然而我们可否想到过书籍可以给予我们希望和勇气，将慰藉缓缓注入我们干枯的心田，使黑暗的天空再现光芒？读罗曼?罗兰创作、傅雷先生翻译的名人传，让我们从伟人的生涯中汲取生存的力量和战斗的勇气，更让我们明白：唯有真实的苦难，才能驱除罗曼谛克式幻想的苦难；唯有克服苦难的悲剧，才能帮助我们担当起命运的磨难。读海伦?凯勒一个个真实而感人肺腑的故事，感受遭受不济命运的人所具备的自强不息和从容豁达，从而让我们在并非一帆风顺的人生道路上越走越勇，做命运真正的主宰者。在书籍的带领下，我们不断磨炼自己的意志，而我们的心灵也将渐渐充实成熟。 读书能够荡涤浮躁的尘埃污秽，过滤出一股沁人心脾的灵新之气，甚至还可以营造出一种超凡脱俗的娴静氛围。下午13：0017：00度。全体员工都必须自觉遵守工作时间，实行不定时工作制的员工不必打卡。3.1.2.2打卡次数：一日两次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡应填写外勤登记表,注明外出日期、事由、外勤起止时间。因公外出需事先申请，如因特殊情况不能事先申请，应在事毕到岗当日完成申请、审批手续，否则按旷工处理。因停电、卡钟（工卡）故障未打卡的员工，上班前、下班后要及时到部门考勤员处填写未打卡补签申请表，由直接主管签字证明当日的出勤状况，报部门经理、人力资源部批准后，月底由部门考勤员据此上报考勤。上述情况考勤由各部门或分公司和项目文员协助人力资源部进行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申请：由于工作性质，员工无法正常打卡（如外围人员、出差），可由各部门提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。3.1.2.7参与手工考勤的员工，需由其主管部门的部门考勤员(文员)或部门指定人员进行考勤管理，并于每月26日前向人力资源部递交考勤报表。3.1.2.8参与手工考勤的员工如有请假情况发生，应遵守相关请、休假制度，如实填报相关表单。3.1.2.9 外派员工在外派工作期间的考勤,需在外派公司打卡记录;如遇中途出差,持出差证明,出差期间的考勤在出差地所在公司打卡记录;3.2加班管理3.2.1定义加班是指员工在节假日或公司规定的休息日仍照常工作的情况。A现场管理人员和劳务人员的加班应严格控制，各部门应按月工时标准，合理安排工作班次。部门经理要严格审批员工排班表，保证员工有效工时达到要求。凡是达到月工时标准的，应扣减员工本人的存休或工资；对超出月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。 B因员工月薪工资中的补贴已包括延时工作补贴，所以延时工作在4小时（不含）以下的，不再另计加班工资。因工作需要，一般员工延时工作4小时至8小时可申报加班半天，超过8小时可申报加班1天。对主管(含)以上管理人员，一般情况下延时工作不计加班，因特殊情况经总经理以上领导批准的延时工作，可按以上标准计加班。3.2.2.2员工加班应提前申请，事先填写加班申请表，因无法确定加班工时的，应在本次加班完成后3个工作日内补填加班申请表。加班申请表经部门经理同意，主管副总经理审核报总经理批准后有效。加班申请表必须事前当月内上报有效，如遇特殊情况，也必须在一周内上报至总经理批准。如未履行上述程序，视为乙方自愿加班。3.2.2.3员工加班，也应按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认；有打卡记录但无公司总经理批准的加班，公司不予承认加班。3.2.2.4原则上，参加公司组织的各种培训、集体活动不计加班。3.2.2.5加班工资的补偿：员工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排补休。原则上，员工加班以倒休形式补休的，公司将根据工作需要统一安排在春节前后补休。加班可按1：1的比例冲抵病、事假。3.2.3加班的申请、审批、确认流程3.2.3.1加班申请表在各部门文员处领取，加班统计周期为上月26日至本月25日。3.2.3.2员工加班也要按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认。各部门的考勤员(文员)负责加班申请表的保管及加班申报。员工加班应提前申请，事先填写加班申请表加班前到部门考勤员(文员)处领取加班申请表，加班申请表经项目管理中心或部门经理同意，主管副总审核，总经理签字批准后有效。填写并履行完审批手续后交由部门考勤员(文员)保管。3.2.3.3部门考勤员（文员）负责检查、复核确认考勤记录的真实有效性并