常见心律失常的诊断与治疗ppt课件.ppt

常见心律失常的诊断与治疗中国医药城医院急诊科：DRBIAN20120725,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,早搏：房性、交界性、室性心动过速：室上性、室性扑动和颤动：房性、室性,生理性：干扰及房室分离,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房阻滞、房内阻滞房室阻滞、室内阻滞,主动性,被动性：逸搏及逸搏心律,心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等电解质紊乱：低钾、低镁心功能不全：特别是心室功能不全心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂,心律失常,心律失常的常见原因及发病机理,判断心律失常是器质性或功能性的依据心脏有无器质性改变心律失常的种类与类型年龄症状电解质紊乱药物,心律失常,以下的心律失常多为器质性室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）多型性、多源、成串（对）室早度型以上的房室传导阻滞预激并房颤，房扑、紊乱性心房律窦性停搏、严重窦性心动过缓,心律失常,恶性心律失常心室颤动室速窦性停搏度型以上的房室传导阻滞任何并发休克或心衰的心律失常,心律失常,首选药物治疗还是非药物治疗伴有明显症状，通常可先用药物治疗，下列首选非药物治疗，或药物无效时用非药物治疗伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器,心律失常,窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动（窦房结电活动无波形）。P波规律出现；P波形态正常（在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置）；心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速心率60bpm称为窦性心动过缓,窦性心律失常,窦性心律失常窦性心动过速,窦性心律失常窦性心动过速,临床意义：运动、激动、烟酒茶咖啡、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等治疗：针对病因及诱发因素必要时使用受体阻滞剂,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）,窦性心律失常窦房阻滞,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常窦性停搏,窦性心律失常窦房阻滞和窦性停搏,意义：可为功能性或器质性病变治疗原则：同窦性心动过缓,病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房结器质性病变导致功能异常，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常引起多种心律失常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s；QRS大多正常；大多数代偿间期不完全；P后可无QRS波（房早未下传）；P下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.,期前收缩房性期前收缩,期前收缩房性期前收缩,意义：可见于60%正常人；但与室性早搏相比，病理意义更大，约2/3的房早是器质性的治疗：一般无需治疗，主要治疗病因；症状明显者可予受体阻滞剂（常用）、普罗帕酮、莫雷西嗪,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波（在II、III、AVF导联倒置，AVR导联直立），可在QRS波之前（P-R间期3月的患者）和四周的抗凝治疗。房颤持续时间7天（尤其7天，电复律治疗优于药物复律，但需使用镇静剂或麻醉剂。,快速性房性心律失常房颤,复律的方法（1）药物复律：大多情况下，房颤本身并不危及生命，因此复律也应保证安全，不应因复律导致病情恶化。用于房颤复律的药物包括a，c和类抗心律失常药物（详见表）。（2）电复律：是血流动力学不稳定时的首选和药物复律的补充，详述见后。,图1新发现房颤的药物处理,新发现的房颤,确认永久房颤,控制心率和抗凝(必要时),控制心率和抗凝(必要时),考虑应用抗心律失常药物,心脏复律,长期应用抗心律失常药物无必要,图2阵发性房颤反复发作患者的药物治疗,反复发作的阵发性房颤,症状轻微或无症状,房颤时症状显著,必要时抗凝和控制心率,必要时抗凝和控制心率,不用药物预防房颤,抗心律失常药物治疗,*推荐药物见表1,图3反复发作的持续性房颤患者的药物处理,*见表2开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性,图4永久性房颤患者的药物处理,永久性房颤,必要时抗凝和控制心率,*见表2开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性,表17天及7天以内的房颤药物转复,表2持续时间超过7天的房颤药物转复,表3房颤复律药物推荐用药方法,快速性房性心律失常房颤,电复律（1）定义：在R波同步下使电击与心脏自身电活动同步化，以保证电脉冲不落在心电活动周期的易损期。（2）电复律前需检查：甲功、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检查，有血栓栓塞可能的高危患者应行食管心脏超声检查。,2019/12/15,53,可编辑,快速性房性心律失常房颤,电复律（3）指征：血流动力学恶化的持续性房颤以及药物复律无效者。急性心力衰竭低血压心绞痛恶化心室率难以控制（尤其是房颤经房室旁道下传引起的快速心室率）时。（4）相对禁忌征：窦房结和房室传导功能障碍，必要时需预防性临时起搏。,快速性房性心律失常房颤,电复律:（5）方法和影响因素：应用100150J作为起始能量，约75%患者可复律，不成功时用200J再次复律。直流电复律成功率为65%90%。某些患者初次电复律不成功或复律后复发（尤其是早期复发），可在应用类或类抗心律失常药物治疗的基础上，实施第二次电复律。（6）并发症：栓塞和心律失常是电复律的主要并发症。电复律前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%7%。复律后，心电图上可能会出现一过性ST段抬高，血CK-MB也可能升高。,快速性房性心律失常房颤,窦性节律的维持孤立性房颤可先试用阻断剂，氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔也有效，还可选用胺碘酮和多非利特。单一药物治疗无效时，可尝试联合用药，包括阻断剂、索他洛尔和胺碘酮，加用一种c类药物。用于维持窦性节律药物和剂量见表4。,表4维持窦性节律药物的常规用法,基础心脏病,有,高血压,左室壁厚1.4cm或以上,胺碘酮,左室壁正常,氟卡尼普罗帕酮,胺碘酮多非利特索他洛尔,双异丙吡胺鲁卡因胺、奎尼丁,冠心病,索他洛尔,胺碘酮多非利特,双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁,心力衰竭,胺碘酮多非利特,无,氟卡尼普罗帕酮索他洛尔,胺碘酮多非利特,双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁,考虑非药物治疗,图5维持窦性节律的抗心律失常药物选择,快速性房性心律失常房颤,房颤合并预激综合征的治疗首选旁道射频消融治疗。有紧急复律指征时首选电复律，药物治疗可选用普罗帕酮和胺碘酮。地高辛具有加速房颤心室率的危险性应避免使用，腺苷和钙拮抗剂能阻碍房室结前传也应避免使用。受体阻断剂不能减慢房颤经旁道的前传，但阻碍房室结前传，亦应禁用。,快速性房性心律失常房颤,房颤的非药物治疗（1）外科手术:其中改良Cox迷宫术和左房隔离术效果较好。（2）导管消融:目前对左房的线性消融比较成功。（3）起搏预防房颤。（4）房内复律/除颤器。,快速性房性心律失常房颤,心室率的控制：控制心室率与保持窦性心律是阵发性或持续性房颤中同等重要的处理指施。有三种情况下的房颤，适于以控制心率为主的治疗方案，（1）急性发病心室率过快，（2）药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律，（3）老年无症状的患者。心室率要求控制到何种程度，一般认为休息时6080次/分，日常中等度体力活动达90115次/分。控制室率的药物：对房室结有负性抑制作用的药物可以有效地控制心室率，包括VW分类中类受体阻断剂和类钙拮抗剂。由于类受体阻断剂和类钙拮抗剂控制房颤心室率的效果肯定，一般应是首选。洋地黄制剂起效慢且减缓心室率作用不肯定，但在合并心功能障碍时可以首选。长期服用胺碘酮控制房颤心室率可能出现一定的副作用，故不推荐应用。控制房颤心室率的药物见表5。,表5控制房颤心室率药物应用方法,快速性房性心律失常房颤,心房颤动时血栓栓塞并发症的防治:以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南：高危因素患者不论年龄大小均应首选华法令，保持INR值23。有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。人工瓣膜置换后均应用华法令。中危患者若能接受华法令为上策。年龄75岁无其他危险因素者，也建议选用华法令，若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现危险因素。心脏来源的血栓栓塞致残率更明显。房颤患者0.12sV1或V2（右胸导联）为rSR型或宽大有切迹的R波I、V5和V6（左胸导联）导联的S波增宽、粗钝右胸导联ST段下移和T波倒置（与QRS终末向量方向相反）,室内传导阻滞右束支阻滞,右束支阻滞,左束支阻滞（LeftBundleBranchBlockLBBB）最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。左束支由左前降支和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。,室内传导阻滞左束支阻滞,左束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sI、V5和V6（左胸导联）导联R波宽大、粗钝或有切迹，一般无q波V1和V2(右胸导联)呈宽在而深的rS或QS波ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反。,左束支传导阻滞