胃癌诊治及临床路径.ppt

胃癌诊治及临床路径,概况,胃癌的发病率35/10万、死亡率25/10万、为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位男:女约1.91、发病年龄高峰50岁60岁早期胃癌诊断率5%、5年存活率90%进展期胃癌5年存活率40%早期胃癌发展到进展期大约需27年，平均3年,危险因素,癌前疾病：国际胃癌研究会(IGCA)慢性萎缩性胃炎肠上皮化生（良性胃溃疡）恶性贫血（正常人群的510倍）良性病变行胃切除腺瘤性息肉（癌变率15%40%）BarrettsEsophagus癌前病变：不典型增生,遗传、环境因素,胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）A型血亚硝基、多环芳羟化合物低水果和蔬菜、社会收入少高盐、吸烟、工业接触,胃癌与幽门螺杆菌,致癌机理毒素作用、胃酸减少自由基增加O2-H202、清除氧自由基减少上皮细胞增殖快、上皮细胞DNA受损癌基因产物表达增加,胃癌的发生部位,胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁其次在贲门部胃体区相对较少,胃癌的病理,早期胃癌（粘膜或粘膜下层）直径在510mm者称小胃癌直径5mm称微小胃癌I型隆起型10%II型表浅型65%IIa表浅隆起型IIb表浅平坦型IIc表浅凹陷型III型凹陷型25%,胃癌的病理,进展期胃癌：BorrmannI息肉样型5%BorrmannII限局溃疡型35%BorramannIII浸润溃疡型50%BorramannIV弥漫浸润型10%,胃癌的组织分型,WHO分类最常用：（1）腺癌（2）乳头状腺癌（3）管状腺癌（4）粘液腺癌（5）印戒细胞癌（6）腺鳞癌（7）鳞状细胞癌（8）小细胞癌（9）未分化癌其它,转移途径,直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润淋巴结转移：占胃癌转移70%，晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等,胃癌的淋巴结分组,（1）贲门右（2）贲门左（3）胃小弯（4）胃大弯（5）幽门上（6）幽门下（7）胃左动脉（8）肝总动脉（9）腹腔动脉,胃癌的淋巴结分组,（10）脾门（11）脾动脉旁（12）肝十二指肠（13）胰头后（14）肠系膜根部（15）结肠中动脉（16）腹主动脉（17）胰头前（18）胰下缘（19）膈下（20）食管裂孔,淋巴结分站,胃小弯（1、3、5）、胃大弯（2、4、6）组淋巴结为第一站腹腔动脉（9）、胃左动脉（7）、肝总动脉（8）、脾动脉旁（10、11）各组为第二站12a（肝十二指肠韧带淋巴结）、14v（肠系膜上静脉旁）,症状,约为80患者早期表现为上腹不适近50患者有明显食欲减退或食欲不振晚期可出现乏力，腰背疼梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便,体征,早期无特殊体征中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见晚期1/3患者可见上腹肿块直肠指诊可及肿块左锁骨上淋巴结肿大贫血、消瘦、腹水等恶液质表现,实验室检查,早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，血红蛋白总数低大便潜血(+)白/球倒置等水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱CEA/CA19-9/AFP,X线,检查准确率近80表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等,纤维内窥镜检查,是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法活组织检查细胞学检查超声内镜,其它,B超可了解周围实质性脏器有无转移超声胃镜术前评估肿瘤分期CT检查了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能评估术前肿瘤分期,鉴别诊断,胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查,胃癌的综合治疗-手术选择,早期胃癌（1）粘膜内癌1cm内镜粘膜切除（2）粘膜癌D1根治术（3）粘膜下癌D2根治术,进展期胃癌的手术,首选D2胃癌根治术远端（胃体+胃窦）：胃远端次全切除近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部切除脾切除尽量避免肿瘤肉眼切缘应大于5cm无法根治切除标准：腹膜受累、远处转移、主要血管侵犯,D2标准的胃癌根治术,手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括切除部分食管和十二指肠）近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯90%）大、小网膜和横结肠系膜前叶、胰腺前被膜清扫第2站淋巴结（至少15枚）,不同的根治术:,D0：清扫(未完全清扫第一站淋巴结);D1：清扫胃周全部第一站淋巴结D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14VD3：D2+No.10和11组十脾切除+胰体尾切除D4：D2+No.16淋巴结或D3+No.16淋巴结,脏器联合切除,肝转移侵犯横结肠侵犯胰头,脏器联合切除(肝转移),根治切除+肝切398天2年生存率:44.9%3年生存率:18.2%,非根治切除202天2年生存率:0%3年生存率:0%,姑息性手术,病变完全无法切除，为维持患者的营养行空肠造瘘术原发灶可切除，但转移灶无法切除，应争取将原发灶切除为解除幽门梗阻可行胃部分切除术，若无法切除可行胃-空肠吻合术为治疗出血可行胃部分切除术，若无法切除可缝扎有关血管以控制出血,胃癌治疗效果,a期5年生存率为98.7%b期80.2%期65.7%a期44.8%b期23.1%期10.8%,胃癌-术中腹腔内温热灌注化疗,IntraoperativeperitonealHyerthemiachemotheray(IPHC)药代动力优势肿瘤血管散热差温热效应与化疗协同作用,术后化疗,表柔比星，顺铂和缓解率分别为45%、中位生存期(7.4月)和总生存期(8.9月)FOLFOX方案治疗晚期胃癌疗效亦高达43%一50%，中位生存时间9.6一11.2月Gelox方案,胃癌新辅助化疗,新辅助治疗包括放化疗有希望使肿瘤缩小、降期，利于手术切除可以减少术中播散消除潜在的微转移灶，减少术后的转移复发FOLFOX方案进行胃癌新辅助化疗,有效率50左右,胃癌的综合治疗-免疫治疗,生物反应的调节剂：白介素干扰素免疫球蛋白,胃癌的诊治,早期诊断积极准备根治切除综合治疗,胃癌治疗的临床路径,一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。2.体征：上腹局限性轻压痛。3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。,胃癌治疗的临床路径,（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）胃十二指肠溃疡病人手术适应证：1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。2.胃溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡。3.胃十二指肠复合性溃疡。4.溃疡不能除外恶变者。（四）标准住院日为9-18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,胃癌治疗的临床路径,（六）术前准备2-6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）；（4）心电图、胸部正位片。2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。（七）选择用药。1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。,胃癌治疗的临床路径,（九）术后住院恢复6-11天。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质；（2）出院1个月后门诊复诊；（3）出院3个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选用药物，用药时间1天。3.术后饮食指导。（十）出院标准。1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3.没有需要住院