（金融学专业论文）基于信息不对称理论的工伤保险欺诈行为研究.pdf

曼 一p ， i t ， ， y 1 煳0 6 i n j u r yi n s u r a n c ef r a u d ：t h er e s e a r c hb a s e do ni n f o r m a t i o na s y m m e t r i c t h e o r y b y z h ud a n q i n g b e ( c h a n g c h u nt a x a t i o nc o l l e g e ) 2 0 0 9 at h e s i ss u b m i t t e di np a r t i a ls a t i s f a c t i o no f m a s t e ro fe c o n o m i e s f i n a n c e i n t h e g r a d u a t es c h o o l o f h u n a nu n i v e r s i t y s u p e r v i s o r p r o f e s s o rl il i a n y o u 2 0 l1 4 ，一 - 、 尘 湖南大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的 研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或 集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均 已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。 作者签名：球再亳 日期：弦，年9 月和日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借 阅。本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行 检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于 l 、保密口，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密眦 ( 请在以上相应方框内打“ ) 作者签名： 导师签名： 日期：加f 年s 月加e 1 日物俨s - 月日 、 硕i j 学位论文 摘要 工伤保险是国家通过法律强制实施的政策性保险，是社会保险的重要组成部分。工 伤保险维护了工伤职工的合法权益，保障了企业的正常生产和社会的安定。但是近年来 屡禁不止的工伤保险欺诈行为正严重威胁着工伤保险制度的有效运行。 本文运用信息不对称理论对当前的工伤保险欺诈行为进行研究，探讨了工伤保险中 的道德风险和逆向选择，从道德风险和逆选择的角度分别分析了工伤保险供给方、需求 方和第三方的欺诈行为，得出了工伤保险主体进行欺诈的重要原因在于主体问信息不对 称产生的道德风险和逆选择。在理论研究的基础上，分别对由逆向选择和道德风险引发 欺诈的案例进行了分析，进一步探讨了逆向选择和道德风险对工伤保险欺诈行为的影 响。 在上述理论和案例分析的基础上，从控制信息不对称的视角提出了加强相关法律法 规的建设、完善工伤保险信息披露制度和健全诚信体系建设等反欺诈宏观措施；从控制 道德风险和逆选择的视角提出了扩大工伤保险覆盖面、合理厘定费率、构建主体间信息 共享平台、加强工伤保险经办部门内部控制、强化稽核工作队伍的建设和完善工伤保险 医疗管理服务协议等工伤保险反欺诈的微观措施。 关键词：工伤保险；信息不对称；道德风险；逆向选择；欺诈 l i 吨 ? j 基于信息不对称理论的t 伤保险欺诈行为研究 a b s t r a c t i n j u r yi n s u r a n c ei sa k i n do fs o c i a li n s u r a n c es y s t e m ；i tw a si m p l e m e n t e db yt h ef o r c eo f t h en a t i o n a ll a ww h i c he n t i t l et h ei n s u r e do rh i sd e p e n d e n tt h er i g h tt og e tc o m p e n s a t i o nf r o m t h ei n j u r yi n s u r a n c ef u n dw h e nt h ei n s u r e de n c o u n t e rw i t hd e a t ho rd i s a b i l i t y ( w h e t h e r t e m p o r a r yo rp e r m a n e n t ) d u et oa c c i d e n to ro c c u p a t i o n a ld i s e a s e si nt h e i rw o r k s t h ei n j u r y i n s u r a n c ef u n di sa c t u a l l yt h ep r e m i u m s t h ei n j u r yi n s u r a n c ep e r f o r m sag o o dj o bi n m a i n t a i n i n gt h el e g i t i m a t ef i g h to ft h ew o r k e r s ，t h en o r m a lp r o d u c t i o no f t h ec o m p a n i e sa n d t h es t a b l eo ft h es o c i e t y h o w e v e r , b e c a u s eo ft h ef r e q u e n ti n j u r yi n s u r a n c ef r a u d ，t h e e f f e c t i v e n e s so ft h ei n j u r yi n s u r a n c ei ss e r i o u s l ya f f e c t e d i nt h i sp a p e r , w ei n v e s t i g a t et h ei n j u r yi n s u r a n c ef r a u d ，t h em o r a lh a z a r da n da d v e r s e s e l e c t i o ni ni n j u r yi n s u r a n c ed u et oi n f o r m a t i o na s y m m e t r i c ；t h ef r a u db e h a v i o r so fs u p p l i e r s ， d e m a n d e r sa n dt h et h i r dp a r t ya r ea l s oa n a l y z e d w ec a ng e tt h ec o n c l u s i o nt h a tt h ef r a u di s d e r i v e df r o mt h em o r a lh a z a r da n da d v e r s es e l e c t i o ns i n c et h ei n f o r m a t i o na s y m m e t r i c b e t w e e nt h ei n s u r e da n dt h ei n s u r e r s t h e n ，w ed i s c u s st h ef u r t h e re f f e c t so ft h ei n f o r m a t i o n a s y m m e t r i ct ot h ei n j u r yi n s u r a n c eb ys o m er e a lf r a u dc a s e s i ni n j u r yi n s u r a n c e a tt h ee n d ，b a s e do nt h et h e o r ya n dc a s e sa n a l y s i s ，w eb r i n gu ps u g g e s t i o n sf r o mt w o p o i n t s f r o mt h ep o i n to fi n f o r m a t i o na s y m m e t r i c ，w eb r i n gu ps o m ea n t i - f r a u dm a c r o m e a s u r e s ，s u c ha st h ee s t a b l i s h m e n to ft h er e l a t e dl a w sa n dr e g u l a t i o n s ，t h em a t u r i t yo ft h e i n j u r yi n s u r a n c ei n f o r m a t i o nr e p o r ts y s t e m ，a n dt h eh e a l t h i n e s so fi n t e g r i t ys y s t e m f r o mt h e v i e wo fc o n t r o l l i n gm o r a lh a z a r da n da d v e r s es e l e c t i o n ，w eb r i n gu ps o m ea n t i f r a u dm i c r o m e a s u r e sl i k et ob r o a d e nt h ec o v e ro ft h ei n j u r yi n s u r a n c e ，e n f o r c et h ei n n e rc o n t r o lo ft h e r e l a t e dd e p a r t m e n t s ，p e r f e c tt h eu n d e r w r i t i n gs y s t e ma n dm e d i c a lm a n a g e m e n tp o l i c i e s ， d e t e r m i n et h ea p p r o p r i a t ep r e m i u m ，a n dc o n s t r u c tt h ei n f o r m a t i o ns h a r ep l a t f o r m k e yw o r d s ：i n j u r yi n s u r a n c e ；i n f o r m a t i o n ；a s y m m e t r i c ；m o r a lh a z a r d ；a d v e r s es e l e c t i o n ； f r a u d 、 硕i ：学位论文 目录 学位论文原创性声明和学位论文版权使用授权书一i 摘要1 i a b s t r a c t i i i 插图索引v i 附表索引。v i i 第l 章绪论1 1 1 研究背景与意义1 1 1 1 研究背景1 1 1 2 研究意义2 1 2 国内外研究现状2 1 2 1 国外研究现状2 1 2 2 国内研究现状3 1 3 研究内容与方法5 1 3 1 研究内容5 1 3 ，2 研究方法6 第2 章工伤保险欺诈行为与信息不对称概述7 2 1 工伤保险欺诈行为概述7 2 1 1 工伤保险欺诈行为的界定7 2 1 2 工伤保险欺诈行为的具体表现7 2 1 3 工伤保险欺诈行为的危害9 2 2 信息不对称概述9 2 2 1 逆向选择l0 2 2 2 道德风险10 2 3 工伤保险的信息不对称1 0 2 3 1 工伤保险主体的逆向选择11 2 3 2 工伤保险主体的道德风险1 l 第3 章工伤保险欺诈行为分析1 3 3 1 逆向选择引发的工伤保险欺诈行为分析1 3 3 1 1 保险需求方的欺诈行为分析1 4 3 1 2 保险第三方的欺诈行为分析1 5 3 2 道德风险引发的工伤保险欺诈行为分析1 6 3 2 1 保险供给方的欺诈行为分析1 6 3 2 2 保险需求方的欺诈行为分析1 8 i v 0 、 基于信息不对称理论的t 伤保险欺诈行为研究 3 2 3 保险第三方的欺诈行为分析1 9 第4 章工伤保险欺诈行为个案分析2 2 4 1 逆向选择引发的工伤保险欺诈行为个案分析2 2 4 1 1 逆向选择引发保险需求人欺诈行为个案分析一2 2 4 2 道德风险引发的工伤保险欺诈行为个案分析2 4 4 2 1 道德风险引发的保险供给人欺诈行为个案分析2 4 4 2 2 道德风险引发的保险需求人欺诈行为个案分析2 6 4 2 3 道德风险引发的保险第三方欺诈行为个案分析2 8 第5 章工伤保险欺诈行为的反欺诈措施31 5 1 控制信息不对称的工伤保险反欺诈宏观措施3 1 5 1 1 加强相关法律法规的建设3 l 5 1 2 完善工伤保险信息披露制度3l 5 1 3 健全诚信体系建设3 2 5 2 控制逆向选择的工伤保险反欺诈微观措施3 2 5 2 1 扩大工伤保险覆盖面。3 3 5 2 2 合理厘定工伤保险费率3 3 5 2 3 构建工伤保险主体间信息共享平台。3 4 5 3 控制道德风险的工伤保险反欺诈微观措施一3 4 5 3 1 加强工伤保险经办部门内部控制一3 4 5 3 2 强化稽核工作队伍的建设3 5 5 3 3 完善工伤保险医疗管理服务协议3 5 结语3 7 参考文献3 9 至殳谢4 2 v 硕f ：学位论文 插图索引 图1 1 工伤保险基会收入与支出图( 1 9 9 4 2 0 0 9 ) 2 图1 2 本文研究框架6 图2 1 以工伤保险主体划分的欺诈行为8 图2 2 工伤保险业务流程简图8 图2 3 工伤保险的信息不对称ll 图3 1 工伤保险主体欺诈行为分析图。1 3 图3 2 逆向选择引发保险需求方欺诈行为分析图。1 5 图3 3 逆向选择引发保险供给方欺诈行为分析图。1 5 图3 4 道德风险引发保险供给方欺诈行为分析图1 7 图3 5 道德风险引发保险需求方欺诈行为分析图1 8 图3 6 道德风险引发保险第三方欺诈行为分析图2 0 v i ， ， 一 幕 ：信息小对称理论的t 伤保险欺诈行为研究 附表索引 表2 1 信息不对称分类l o v ， ， 硕l 。学位论文 1 1 研究背景与意义 第1 章绪论 1 1 1 研究背景 工伤是工业化社会不可避免的副产品，并随着工业化的加速和产业的变化而发展。 工伤的存在不仅对社会和企业的和谐有序发展造成了不良影响，更对工伤人员及其家庭 带来了灾难性的损害。为了减少工伤对个人和社会造成的损失，工伤保险就这样应运而 生。工伤保险是通过国家立法，建立保险基金，为在生产、工作中遭受事故伤害和患职 业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮 助的一种社会保障制度。工伤保险有效的缓解了工伤对工伤人员及其家庭带来的经济困 难，促进了社会和企业有序健康地运行，对构建社会主义和谐社会具有重要意义。 我国工伤保险相比发达国家起步较晚，起先只是作为工伤福利制度存在，直至1 9 9 4 年中华人民共和国劳动法才将工伤保险作为一个独立的险种确定下来。党的十七大 报告中指出：“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。社会保障 是社会安定的重要保证。完善失业、工伤、生育保险制度。这十几年正是社会保 险事业的迅猛发展时期，我国工伤参保人数逐年增长，工伤保险基金积少成多，逐渐发 展成规模化发展阶段( 见图1 ) 。然而在工伤保险蓬勃发展的过程中，一些新的问题不 断出现，影响了工伤保险的实施效果，工伤保险欺诈就是其中一个非常突出的问题。2 0 0 6 年1 月，浙江金华查出了数亿社保基金挪用的案件。2 0 0 7 年嘉兴市共查出虚假工伤案 件8 起，追回工伤保险基金4 0 多万元【4 1 1 。2 0 0 6 年查处湖南省岳阳市本级违规使用工伤 预防、宣传和奖励费2 0 万元购置汽车、电脑、传真机等1 。以上种种欺诈行为损害参保 者的利益，降低工伤保险基金的保障能力和抵御风险的能力，大大削减了工伤保险的社 会保障职能，已成为工伤保险领域亟待解决的问题。 工伤保险欺诈案的不断出现，严重影响了社会保险基金的安全和可持续运行。劳社 部发( 2 0 0 6 ) 3 4 号文指出：要严格执行社会保险基金管理的政策法规，建立健全社会保 障监督委员会的工作制度，充分发挥主管部门的职能作用，加大社会保险基金监督检查 的力度，确保基金的安全，严厉查处各种社保基金的欺诈案件。2 0 11 年1 月1 日讵式实行 的工伤保险条例扩大了工伤参保范围，更大程度得保障了工伤职工的权益，对防范 工伤保险欺诈也起到了一定的作用。 1 数据来源于h t t p ：f i n a n c e q q c o m a 2 0 0 8 0 1li 0 0 1 4 8 2 h t m 堆十竹息，1 i 对称理论的t 伤保险欺诈行为研究 图1 1 工伤保险基金收入与支出图( 1 9 9 4 - 2 0 0 9 ) 资料来源：中国劳动统计年鉴( 2 0 0 3 年2 0 0 9 年) 及相关资料数据整理而得 1 1 2 研究意义 工伤保险欺诈已经成为工伤保险制度有效运行的拦路虎，造成了工伤保险基金的严 重浪费，降低了企业参保的积极性，损害了参保工伤人员的经济利益。如何鉴别欺诈行 为，如何规避欺诈行为，对确保工伤保险基金的安全完整和完善工伤保险制度具有重要 意义，成为了当前工伤保险领域亟研究和解决的问题之一。目前国内研究工伤保险欺诈 问题的文章寥寥无几，一般只从企业的角度探讨了工伤保险的欺诈方式，并提出反欺诈 对策，没有从理论上分析深层次原因，缺乏对今后工伤保险欺诈研究的理论指导。 本文基于信息不对称理论进行分析，并从不同欺诈主体出发，从道德风险和逆向选 择的角度分析了工伤保险三方主体欺诈行为。在理论分析的基础上，根据搜寻的典型案 例，进行了案例分析，深入探讨了工伤保险三方主体的欺诈行为。在理论分析和案例分 析的基础上提出了相应的反欺诈对策。显然将对今后我国工伤保险欺诈研究和反欺诈工 作提供理论指导和现实参考。 1 2 国内外研究现状 1 2 1 国外研究现状 国外保险市场起步较早，社会保险的发展也有一百多年，关于保险欺诈研究已经非 常深入，特别是a r r o w 在1 9 5 3 年提出保险市场存在着严重的信息不对称问题之后，基 于信息不对称研究保险欺诈的文献如雨后春笋般出现。诺贝尔经济学奖获得者 k e n n e t hj a r r o w ( 1 9 6 3 ) 在对医疗保险市场进行分析后，首次定义了“道德风险， 并以道德风险为基础探讨了医疗保险市场。此后学者便展丌了对道德风险的进一步研 究，p a u l y ( 1 9 6 8 ) 在假设收入的增加并不会使被保险人增加对医疗服务的消费的基础 上，对由道德风险产生的福利损失效应进行了实证分析1 2 】。h o l m s t r o m ( 1 9 7 9 ) 等人认 为如果保险人无法获悉投保方的行为，投保人在购买保险后就会疏于对保险标的的保 护，保险事故发生的概率就会提高，这就足典型的事自仃道德风险4 l 。a k e r l o f ( 1 9 7 0 ) 以 2 硕i j 学位论文 旧车市场为例首次提出了逆向选择理论i 引。随后，m r o s c h i l d 和j s t i g li t z ( 1 9 7 6 ) 设 计了保险市场的逆向选择模型，并通过模型证明了风险与保障之间的关系，高风险 者愿意支付高价格束获得高保障1 6 j 。e v a n s ( 1 9 7 4 ) 基于信息不对称理论，分析了医疗 保险市场的特殊性，认为医生作为医疗服务的提供方，具有明显的信息优势，极易产生 医生提供过度医疗服务的行为1 5 j 。a c h a s s a g n o n 和p a c h i a p p o r i ( 1 9 9 4 ) 研究了保险 市场逆向选择和道德风险并存下的混合标准模型，得出了风险与保障之间的正相关关系 1 7 1 。c o o p e r ( 1 9 9 8 ) 通过对医疗保险领域引入政府干预政策的分析，建议应当加强政府相 关部门的监管力度，加大对医院医疗服务行为的监控，减少主体间的信息不对称，控制 过度的医疗服纠引。j m i r r l e e s ( 1 9 9 9 ) 建立了基于信息不对称理论的委托人一代理人关 系的模型，详细表述了模型的基本框架和模型量化方法1 9 j 。r a m ak r i s h n a r a os a m u e lb s e k a r ( 2 0 0 8 ) 分析了医疗保险中由于信息不对称导致会产生道德风险和逆向选择问题， 并得出了减少道德风险和逆向选择的方法是加强监督和各个参与主体的行为规范【l o j 。 1 2 2 国内研究现状 我国工伤保险作为独立的社会保险险种确定下来迄今才1 6 年的时间，所以国内研 究工伤保险制度的文献并不多，研究工伤保险欺诈的文献更是风毛麟角，从信息不对称 理论出发研究工伤保险欺诈行为更是首次。所以本文主要参考研究基于信息不对称的商 业保险领域和社会保险其它领域的欺诈问题文献。 1 2 2 1 基于信息不对称的商业保险欺诈问题研究文献 程婧( 2 0 0 1 ) 分析了财产险和寿险不同主体产生道德风险的原因，并提出了规避的措 施【l 。贺巧知、慈勤英( 2 0 0 3 ) 认为有效防范医疗保险道德风险的发生，就必须建立起有 效的控制机制。医方、患方和保方三方形成形成不同的供求关系，相互联系和牵制以达 到控制道德风险的发生【1 2 】。黄海骥( 2 0 0 3 ) 认为保险双方在保险知识、保险技术、财务状 况、私人信息等多方面信息不对称，影响保险市场的发展，为此必须普及保险知识的宣 传，规范中介市场的发展，加强信息披露，完善和发展保险技术等方面，以此消除双方 的信息不对称【1 3 1 。朱华琳( 2 0 0 4 ) 着重研究了保险监管信息不对称问题，分析其可能到来 的各种影响，在此基础上提出了建立保险监管信息披露机制的设想，并通过定性和定量 的分析方法得出了信息披露机制对信息不对称的问题有效缓解，对抑制保险公司逆选择 起到了积极作用【l 引。周晓敏( 2 0 0 6 ) 基于信息不对称理论，从保险市场上存在的道德风险 和逆向选择出发，研究了各主体问的利益冲突、对策模型的均衡解。然后结合我国的实 际情况提出了可行的解决措施：加强保险公司的内部控制并且不断强化保险公司的外部 约刺”】。赵龙( 2 0 0 6 ) 构建了保险市场道德风险和逆向选择的模型，通过模型分析了我国 机动车辆保险市场的非对称信息状况，提出通过设计汽车保险最优合约的方法遏制保险 市场的信息不对称问题【1 6 】。金晶( 2 0 0 7 ) 通过分析我国汽车保险市场上存在的道德风险 和逆向选择，基于信息不对称的问题分别从微观、中观和宏观提出解决的对策i l 。王君、 高峰、宋逢明( 2 0 0 8 ) 运用精微模拟的研究方法，探讨了保险市场逆向选择的产生机理 3 皋十信息4 ：对称理论的t 伤保险欺诈行为研究 和预防措施。得出投保人风险厌恶程度越高、损失额不确定性较大是保险市场长期稳定 的必要条件，同时加强对投保人出险历史的分析，可以减轻逆向选择问题i l 引。葛文秀、 蔡丹( 2 0 0 8 ) 分析了保险人和被保险人在引入审核效率的条件下的非合作静念博弈，得到 了混合策略下纳什均衡点和在该点的保险定价公式，得出提高审核效率和提高惩罚成本 能有效遏制道德j x l 险，减少保判1 9 】。金大卫、潘勇辉( 2 0 0 9 ) 基于信息不对称理论分析了 政策性农业保险中政府、保险公司和农户三方主体的利益博弈和利益均衡，并从三方互 动视角出发构建政策性农业保险道德风险的调控机制1 2 。王飞、王永祥( 2 0 1 0 ) 根据信息 经济学和不完全信息静态博弈理论的原理，分析了工程质量保险中的信息不对称问题， 建立了保险双方不完全信息静态博弈分析模型。通过模型的分析，提出解决工程质量保 险信息不对称的对策【2 。韩爱新( 2 0 1 0 ) 基于信息不对称的角度，以法学的视角分析了最 大诚信原则对保险欺诈的影响，提出只有在法律的引导下，全社会形成的良好的诚信意 识，才能减少保险欺诈的发生1 2 2 1 。 1 2 2 2 基于信息不对称的社会保险欺诈问题研究文献 赵曼( 2 0 0 3 ) 首先分析了道德风险对社会医疗保险带来的不利影响，然后在合理界定 各方权责利关系的基础上，引入激励机制，合理创新医疗保险制度，提出了控制医疗保 险费用的路径选择【2 3 1 。乔庆梅( 2 0 0 4 ) 将社会保险的道德风险与商业寿险的道德风险进行 比较，分析了社会养老保险不同主体道德风险的表现形式和诱因，在此基础上提出了规 避道德风险的措施【2 4 1 。张凡、姚俭、吴承琪( 2 0 0 6 ) 构建了社会医疗保险道德风险的防范 模型，并从信息完全，不完全信息下代理人风险中性和不完全信息下代理人风险厌恶三 种状态对模型进行了讨论，得出不完全信息下严格风险的代理人比其他两种状态下得到 更多的期望转移支付【2 卯。季华路、王子宽( 2 0 0 6 ) 从社会保险基金管理中委托双方信息不 对称以及双方的博弈类型出发，分析了双方的行为特征，建议基金管理公司实行佣金和 收益提成的薪酬制度以及采用第三方的信用评级制度的方法来防范基金管理中的道德 风斛2 酬。张欢( 2 0 0 6 ) 通过对保险市场的逆选择理论分析，构建了测量逆向选择程度的指 数a s i ，并对北京市海淀区社会保险的逆向选择程度进行了实证分析，得出海淀区养老 保险、医疗保险和失业保险存在着严重的逆向选择问题，以此推论到全国其他地方，给 出了防范逆选择的政策建议1 2 。张芳、黎玉柱( 2 0 0 7 ) 详细分析社会医疗保险三方主体道 德风险问题表现形式和形成原因，指出只有解决信息不对称问题才能有效防范社会医疗 保险道德风险问题【2 8 1 。王锦锦、李珍( 2 0 0 7 ) 在社会保险领域的道德风险主要表现为需求 方的过度消费和供给方的诱导需求，其主要原因是第三方的支付效应和价格补偿效应， 基于制度创新的角度提出了供给方、需求方和第三方道德风险的约束机制【2 9 1 。朱信凯、 彭廷军( 2 0 0 9 ) 通过理论研究和实证研究相结合的方式探讨了新型农村合作医疗的逆向 选择问题，表明政府在资金投入不足的情况下，可以通过“柠檬定价”的方法，根据风 险分类设计合约组合，构建一套激励相容机制，是规避农村合作医疗保险逆向选择的次 优选择1 3 0 1 。刘燕生( 2 0 0 9 ) 基于信息不对称理论和外部性理论对社会保障中道德风险与负 4 硕l j 学化论文 激励的进行了理论分析，探讨了保险欺诈与道德风险的相关性，然后分别分析了养老保 险、医疗保险、失业保险和社会救助中道德风险与负激励的表现形式，提出了相应的反 欺诈与防范道德风险和制度负激励的措施1 3 。田家官( 2 0 l o ) 基于信息不对称理论，研究 了社会保险道德风险产生的条件和特点，分析了社会保险道德风险产生的原因，最后结 合原因提出了规避社会保险道德风险的对策1 3 2 j 。蒋惠敏、尹瑞l h ( 2 0 1 0 ) 提出了社保稽查 中存在的信息不对称问题，进而分析了信息不对称的原因，认为只有信息优势方主动告 知和加强信息化建设才能缓解社保稽查中的信息不对称问题【3 3 1 。 1 2 2 3 工伤保险制度相关研究 李志明等( 2 0 0 4 ) ，张虹等( 2 0 0 5 ) ，史国富( 2 0 0 7 ) 都探讨了工伤保险制度存在的基 本问题，一致认为我国现行工伤保险存在覆盖面过于狭窄，费率设定不科学，工伤保险 基金管理不到位，法律体系不健全等问题，并针对存在的问题提出了相应的对策【3 州。 周慧文、刘辉( 2 0 0 7 ) 分析了当前我国工伤保险基金管理的问题，提出应当从四个方面进 行研究：科学的工伤风险分类，工伤保险基金的同常管理原则，工伤保险基金的运营， 工伤保险基金的支出原则【3 7 j 。赵玉忠( 2 0 0 8 ) 从法律视角出发，探讨了现行工伤保险制度 存在的问题，主要有立法层次低，覆盖范围窄，工伤认定争议多，待遇的立法不合理等， 并基于存在的问题提出了相应的对策【3 引。刘渝琳、王志f 玉, ( 2 0 0 9 ) 认为现行工伤制度存在 道德风险，政府应当采用激励机制引导企业自愿参加工伤保险。并从委托代理模型出 发，提出了我国农民工工伤保险的改革方案【4 9 】。杜炎斌、周今隆、王刚( 2 0 1 0 ) 从我国工 伤保险制度运行现实状况出发分析了各类欺诈行为，并从环境层面、道德层面、技术层 面和制度层面分析了欺诈行为产生的原因【4 0 l 。 1 3 研究内容与方法 1 3 1 研究内容 本文基于信息不对称理论研究工伤保险主体的欺诈行为，如图1 2 所示，从道德风 险和逆选择的角度探讨形成工伤保险欺诈行为的原因。在理论分析的基础上，根据搜寻 的典型案例，进行了案例分析，深入分析了工伤保险欺诈行为产生的原因。最后根据欺 诈行为产生的原因提出了相应的反欺诈对策。 第一部分，绪论。这一部分主要对相关国内外文献进行了总结与评述，为全文的分 析和研究提供了可行性依据。同时阐明本文的选题背景与意义、研究思路与研究方法， 并指出本文可能的创新点。 第二部分，本章对信息不对称理论进行了概述，是本文研究的理论基础。这个部分 对工伤保险欺诈行为进行了界定和分类，并阐述了工伤保险欺诈行为的危害；介绍了信 息不对称理论，分析了工伤保险中的道德风险和逆向选择。 第三部分，工伤保险欺诈行为分析。这个部分基于信息不对称理论研究工伤保险的 欺诈行为。从逆向选择和道德风险的角度分别对工伤保险三方主体的欺诈行为进行了分 皋j ：信息f i 对称理论的t 伤保险欺诈行为研究 析，得出欺诈行为产生的原因。 第四部分，工伤保险欺诈行为的案例分析。这个部分主要根据搜寻到的典型案例， 深入分析工伤保险主体欺诈行为。 第五部分，提出反欺诈对策。这个部分主要根据工伤保险欺诈行为分析提出相应的 对策，来解决我国当前工伤保险欺诈的问题。 最后对全文进行总结，并对我国工伤保险反欺诈工作进行展望。 图1 2 本文研究框架 1 3 2 研究方法 本文根据研究对象，采用了定性分析和案例分析相结合的研究方法。本文从信息不 对称理论出发，分析了工伤保险中的道德风险和逆向选择，以道德风险和逆向选择为视 角探讨了工伤保险供给方、需求方和第三方的欺诈行为。然后在理论研究的基础上，分 别对由道德风险和逆向选择的经典案例进行分析，进一步分析了欺诈行为产生的原因。 最后在理论研究和案例分析的基础上，提出了控制工伤保险信息不对称的宏观反欺诈措 施和控制工伤保险道德风险和逆向选择的微观反欺诈措施。 6 硕f ：学位论文 第2 章工伤保险欺诈行为与信息不对称概述 2 1 工伤保险欺诈行为概述 自从工伤保险建立以来，欺诈便如影随形，阻碍了工伤保险的有效运行。在当今市 场经济中由于人们的趋利性，欺诈行为更是猖獗。欺诈行为俨然已经成为工伤保险制度 的毒瘤，不但严重损害了参保职工的合法权益，而且扰乱了企业的正常生产和社会的安 定。为了有效遏制欺诈行为，维护市场经济健康可持续发展，必须对工伤保险欺诈的定 义、分类和危害有清楚的了解。 2 1 1 工伤保险欺诈行为的界定 牛津法律大辞典对诈欺的定义是：“在民法上，诈欺是一种虚伪陈述，或图谋 欺骗的行为，通常以故意做虚假陈述、或者做出其本人并不相信其真实性的陈述，或者 不顾其是否真实而做出的陈述等方式构成，并意图( 并且事实上如此) 使受骗人引以为 据。但是，诈欺同样也可以以隐瞒真相或故意不做出其理应做出的陈述方式，或者通过 行为构成。 第3 、8 条注释对欺诈定义为：“欺诈行为是指意欲诱 导对方犯错误，并因此从对方的损失中获益的行为。 我国最高人民法院 关于贯彻执 行( 中华人民共和国民法通则) 若干问题的意见( 试行) 第6 8 条明确指出：“一方当事人故 意告知对方虚假情况或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可 以认定为欺诈行为。 通过以上定义可以看出，欺诈行为的构成要件必须主观上有故意， 通常表现为故意隐瞒或者虚假陈述；在客观上要有让别人受骗的可能性，通常表现为从 对方受损中获益。 因此工伤保险欺诈行为是指工伤保险参与主体一方在保险的实施过程中故意隐瞒 或者弄虚作假，进而有可能让保险参与主体另一方受到损害的行为。工伤保险实施过程 中的参与主体有三方：保险供给方即工伤保险经办部门、保险需求方即参保单位及参保 职工等和保险关系以外的第三方( 以下简称保险第三方) 即工伤保险协议医院及第三方 伤残鉴定机构等。工伤保险欺诈行为是社会保险领域中常见的欺诈行为，浪费了大量工 伤保险基金，滞缓了工伤保险的发展和完善。 2 1 2 工伤保险欺诈行为的具体表现 我国工伤保险制度起步较晚，制度不完善，相关法律法规不健全，工伤保险管理 部门“自仃腐后继 挪用工伤保险基金，企业及工伤职工以隐瞒真相，冒名顶替等多种形 式骗取工伤保险基会，虽然相关监管部门已经加强力度对欺诈进行查处，但是工伤保险 欺诈行为仍然屡禁不止，工伤保险欺诈行为的表现形式更是“越来越新 ，根据工伤条 例和各地工伤保险反欺诈办法规定，工伤保险的欺诈行为类型主要有两种划分方式：按 欺诈主体和欺诈实施环节划分。 7 柒十竹息1 i 对称理论的t 伤保险欺诈 r 为f i j 究 2 1 2 1 以欺诈主体划分的表现形式 工伤保险参与主体有三方：保险供给方、保险需求方和保险第三方。根据相关监 管部门查处的工伤欺诈案件和相关文献总结，我国工伤保险欺诈行为主要表现为欺诈工 伤保险基金从而损害工伤保险参保人的利益的行为，为了简化文章的分析，抓住主要矛 盾，本文仅分析欺诈工伤保险基会的行为。工伤保险三方参与主体都有各自的利益，为 了实现自身利益最大化，做出了制度和法律允许范围之外的行为，有可能损害工伤保险 基金，构成了对工伤保险基金的欺诈，最终演变成了欺诈主体。因此欺诈行为从工伤保 险主体出发分为保险供给方欺诈行为、保险需求方欺诈行为、保险第三方欺诈行为，如 图2 1 所示。 保险供给方 欺诈毒_ 鼍 t 欺诈行 保险第三方 图2 i 以工伤保险主体划分的欺诈行为 2 1 2 2 以欺诈实施环节划分的表现形式 工伤保险的业务流程如图2 2 所示，包括参保缴费、职业病及工伤认定、劳动能力 鉴定、工伤医疗及辅助器具配置、待遇领取、内部控制等环节。由于流程繁琐和涉及人 员多，在每一个环节都有可能发生工伤保险欺诈行为。相关监管部门查处的工伤保险管 理案件印证了欺诈行为遍及各个环节。所以以欺诈实施环节划分的欺诈行为包括参保缴 费环节的欺诈行为、职业病及工伤认定环节的欺诈行为、劳动能力鉴定环节的欺诈行为、 工伤医疗及辅助器具配置环节的欺诈行为、待遇领取环节的欺诈行为、内部控制环节的 欺诈行为等。 图2 2 工伤保险业务流程简图 8 硕i j 学位论文 2 1 3 工伤保险欺诈行为的危害 工伤保险欺诈行为不仅对该制度运行的效率有着恶劣的影响，而且破坏了社会公 平，影响了和谐社会的建设，并且造成了大量的工伤保险基金的流失，给国家和参保职 工带来了巨大的损失。首先工伤保险欺诈行为破坏了该制度的有效运行，非工伤事故假 冒工伤事故、出具假材料提高工伤鉴定级别等工伤欺诈行为都会使大量工伤保险基会流 失，从而有可能引发工伤保险基金入不敷出的现象，保险供给人只能提高费率，以增加 基金收入来保持基金收支平衡。费率一旦提高，就会增加企业的经济负担，给企业的发 展造成不良影响。一些效益不好的单位也因此滋生了逃费和欠费的行为，扭曲了劳动市 场的运行规律，千方百计减少课税基础，向地下经济和非正规部门转移，这种畸形劳动 力市场的发展又会进一步助长逃费行为。其次，工伤保险欺诈行为使得国有财产遭受巨 大损失。工伤保险费率是通过精算学的方法，按照以收定支计算出来的，同时政府在工 伤保险基金中充当最后付款人的角色，但是各种欺诈行为使得工伤保险基金大量流失， 一旦工伤保险基金出现入不敷出的现象，政府只能通过变卖国有财产来填补亏空，造成 国有财产大量损失。其次，工伤保险欺诈行为破坏了社会公平，影响了我国社会主义和 谐社会的建设。欺诈行为已不单纯是失德行为，更是一种违法行为，对我国的精神文明 建设造成了恶劣的影响。比如一些职工在发生工伤事故住院后，借工伤医疗之名，重复 做不必要的检查，一般药品可治疗的却采用高档药品，出院时携带大量与病情无关的药 品，同时医疗机构为了自己的利益，积极配合工伤人员，这是典型的“不作为”，仍属 于欺诈行为，助长了工伤人员过度医疗消费的行为。这种工伤保险欺诈行为的不当利益 获取成功会进一步刺激当事人投机取巧的倾向，而且产生示范效应，使周围的人群也产 生行使工伤保险欺诈行为的动机，对我国和谐社会建设的影响恶劣。 2 2 信息不对称概述 信息不对称普遍存在于市场经济之中，就像一只无形的大手在引导我们的决策和行 为，因此研究其有着重要意义。2 0 0 1 年诺贝尔经济学奖被授予阿克洛夫、斯彭斯和斯 蒂格利茨，以表彰他们在非对称信息理论研究领域的开创性贡献，进一步说明了信息不 对称的重要性。 信息不对称是简单的说就是一方拥有信息，另一方没有信息。它可以根据以下两个 角度划分：一是不对称信息的内容，二是不对称发生的时间。从不对称信息的内容看， 不对称信息可以是行动或者是知识，主要研究当事人不可观测的行动或者隐藏的知识。 从不对称发生的时间来看，以当事人签约前后的时间为依据分别称为事前不对称和事后 不对称。事前的信息不对称一般称为逆向选择，事后的逆向选择一般称为道德风险。表 2 1 给出了信息不对称的几种类型。 9 綮j ：信息1 ：对称胖沦的t 伤保险欺诈行为研究 表2 1 信息不对称分类 事前信息不对称事后信息不对称 隐藏行动 隐臧行动的道德风险 隐减信息逆向选择隐藏信息的道德风险 2 2 1 逆向选择 逆向选择是制度安排不合理所造成资源配置效率扭曲的现象，一般是指交易双方在 信息不对称的情况下劣质品驱赶优质品的现象，最终造成市场产品平均质量下降。逆向 选择一般存在于保险市场和二手市场。乔治阿克劳夫在1 9 7 0 年发表了名为柠檬市 场：质量不确定性和市场机制的论文首次提出了逆向选择理论【3 j 。以旧车市场为例， 卖者知道车的质量而买者不知道。卖者便会以次充好，但是买者在不知情的情况下会以 平均价格买入。这样价格高于平均价格的优质车就会被淘汰出市场。高价车淘汰出市场， 买者就会低估市场的平均价格，又会造成一部分优质车淘汰，一旦循环下旧车市场便会