继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗.doc

继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗SHPT发生机制： 甲状旁腺主要通过增加分泌及释放甲状旁腺激素（PTH），以调整机体由于肾脏功能下降导致的钙磷平衡失调，起初为一种保护性调节反应。CKD时由于肾脏的排磷能力降低，导致血磷升高，高磷血症可以刺激骨细胞FG23分泌增加，FG23可以抑制1-a羟化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合成，促进其降解，以减少肠道磷的吸收。由于同时伴有肠道钙的吸收减少，共同刺激甲状旁腺分泌PTH增加。PTH的调节反馈机制是通过甲状旁腺上存在钙敏感受体（CaSR）和维生素D敏感受体（VDR）实现的，PTH可刺激肾脏中1a羟化酶合成增加，促进骨化三醇的合成，通过增加肠道钙吸收，促进钙从骨中释放及增加肾脏钙的重吸收，促进磷排泄，提高血钙水平。升高血钙及骨化三醇被甲状旁腺上的CaSR及VDR感知，会抑制PTH的进一步释放从而完成此负反馈调节。而CKD患者由于肾脏功能受损不断进展，肾脏排磷能力持续下降，血磷升高得不到控制，肾脏骨化三醇合成明显减少，细胞外钙离子浓度持续降低，会不断刺激甲状旁腺增生。研究证实增生甲状旁腺中CaSR及VDR表达下调，使得甲状旁腺不能对已经足量的钙及骨化三醇做出相应的抑制PTH分泌反应，导致PTH分泌持续增加，甲状旁腺进一步增生，进而发生SHPT,甚至难治性的SHPT。一预防继发性甲状旁腺功能亢进的重要性 1.继发性甲状旁腺功能亢进并不少见 SHPT在我国的诊疗现状：慢性肾脏病患者由于低钙、高磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism, 简称SHPT)，甲状旁腺组织受到长期刺激增生增大。目前我国随着长期存活的透析人数逐渐增多，SHPT患者数量也明显增多且病情重，其危害性日现突出。有资料显示，规律透析患者SHPT患病率可高达4080%，一些患者由于各种原因造成治疗延误，病情已发展到SHPT的晚期，尽管后期积极治疗，加之目前我国仍有较多品种的治疗药物未能上市等原因，导致50%左右的SHPT患者对药物治疗不敏感，对活性维生素D冲击抵抗，即临床所指的难治性SHPT。其中许多患者表现为严重骨骼畸形合并心血管等多系统损害症状，严重者伴身高缩短或面部、肢体骨骼畸形，进展到此时的SHPT患者只有行甲状旁腺切除手术治疗才能阻止病情的发展。 2.继发性甲状旁腺功能亢进对机体的危害可以殃及全身 （1）继发性甲状旁腺功能亢进的骨损伤及肌肉影响早期SHPT患者可以没有任何不适症状，中晚期可致骨骼高转运，矿化不足，形成纤维性骨炎。表现为骨骼疼痛，呈发作性或持续性，部位以脚腕、双膝、髋、肘部或腰部为主，也可以发生骨折和自发性肌腱断裂、胸椎和腰椎的压缩性骨折导致身高缩短；严重者表现为退缩人综合症和以腭、下颌骨改变为主的特殊面部畸形。也可以表现为急或慢性性关节周围炎及肌肉软弱，肌痛。体检可以有骨骼触痛。DOPPS研究发现，当IPTH900pg/ml时新发生的骨折风险明显增加。患者可表现为四肢近端肌力进行性下降，表现为肌无力，甚至患者出现肌腱钙化，肌腱断裂。 （2）继发性甲状旁腺功能亢进对心血管系统的损伤 SHPT时往往伴随钙磷代谢紊乱，导致血管钙化，可以是外周血管钙化或冠状动脉、脑血管钙化，与动脉粥样硬化不同的是这种动脉钙化发生在小动脉中层，更容易导致血管僵硬、弹性丧失，进展性血管钙化的危险在于增加心血管疾病的危险性。较多透析患者出现心血管结构和功能改变：高血压、心脏指数降低、左室射血分数减少、心力衰竭、心律失常等与SHPT有关，甚至会发生心源性猝死。皮肤小动脉钙化，可以导致皮肤动脉的狭窄和闭塞，进而发生皮肤缺血性溃疡及坏疽，该症患者的死亡率极高。 （3）继发性甲状旁腺功能亢进的转移性钙化 SHPT患者由于骨骼的矿化障碍会发生骨矿物质减少，钙、磷等矿物质不在骨骼沉积反而在骨外组织沉积钙化，常见部位有血管和心脏瓣膜钙化、皮肤钙化表现为顽固的瘙痒、关节周围钙质瘤样钙化和肺等组织钙化。皮肤钙化和关节周围钙质瘤样钙化在甲状旁腺切除术后可以完全逆转。 （4）继发性甲状旁腺功能亢进对神经系统影响 周围神经病变如手套及袜子样感觉障碍，肢端麻木，不安腿综合症，尿毒症脑病，不正常脑电图，失眠或嗜睡，性格改变，癫痫发作。在积极治疗SHPT后可以部分逆转。 （5）继发性甲状旁腺功能亢进对皮肤损伤 继发性甲状旁腺功能亢进患者常出现全身性皮肤瘙痒。皮肤溃疡和组织坏死是在少数终末肾衰竭患者的一种特殊综合症。表现为进展性的缺血性皮肤溃疡，可累及手指、大腿、小腿和踝区皮肤。也称钙化防御或钙化性尿毒症动脉病。 （6）继发性甲状旁腺功能亢进对血液系统影响 可以加重肾性贫血，导致重组人红细胞生成素抵抗，即使加大重组人红细胞生成素的用量，亦难以纠正贫血。部分患者表现为全血减少，红细胞减少，白细胞减少和血小板减少。 （7）继发性甲状旁腺功能亢进可导致生长迟缓 继发性甲状旁腺功能亢进可以加重发育期儿童和青少年的骨骼生长障碍，表现为身高和体重明显低于标准同龄儿童。 （8）继发性甲状旁腺功能亢进其他的危害 继发性甲状旁腺功能亢进患者发生感染的概率增加，主要原因是免疫功能受损。也可以导致机体分解代谢增强，表现为营养不良，体重下降。 3.规律透析患者监测钙、磷、PTH的频度 当肾小球滤过率GFR60ml/min（CKD 3期）时，就应定期监测血钙、磷和PTH的水平，进行有关钙（Ca）、磷（P）代谢及骨病的评价。 按照美国肾脏病基金会（NFK）发表的CKD骨代谢及其疾病临床实践指南观点，关注慢性肾脏病患者肾功能减退的不同阶段，其血清钙、血清磷和PTH水平，在CKD第3期每12个月监测一次，到CKD第4、5期则应每3个月监测一次。我国2014年中华医学会肾脏病分会推荐的活性维生素D在慢性肾脏病继发甲旁亢中的合理应用专家共识中的建议，规律透析患者需要进行钙磷代谢指标监测的频率是：PTHCaP3月内，至少1次/月，3月后，1次/3月1月内，1次/2周1月后，1次/月1月内，1次/2周1月后，1次/月PTHCaPCaP150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)而上述指标的靶目标范围分别是： 当以上指标超出正常值范围就应该及时按照医嘱调整碳酸钙、骨化三醇等药物，高血磷患者需要首先限制高磷饮食。 4.充分透析的重要性充分透析是指在合理摄入一定量蛋白质的情况下，力求应用最有效的方法清除尿毒症毒素，使血中尿毒症毒素清除适量并在透析间期保持在一定水平值；并通过超滤脱水，达到干体重。透析期间生命体征平稳，不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡；透析后感舒适、满意，有良好的生活质量和工作能力，成为透析者而不是透析病人。 充分透析是避免尿毒症并发症、特别是远期并发症，如SHPT提前发生的先决条件。透析不充分即会造成体内尿毒症毒素潴留，引起全身各系统器官病变及病情发展或加重。从而致生活质量下降，住院次数增多，医疗费用增加，甚至影响长期存活率。一般评估充分性的标准包括：1.如正常人一样生活或工作；2.饮食限制已放宽，没有水钠潴留和慢性心力衰竭的症状和体征；3.尿素氮清除率每次透析达65%以上，或Kt/V达1.2以上。如达到下面几个指征时可称为充分透析：1.自我感觉良好，透析后一身轻松，没有头晕、心悸、呼吸不适等症状，食纳好，步行轻快等；2. 原有高血压或心功能不全均得以纠正；3.因水钠潴留而体重增加者恢复至干体重。 要做到充分透析必须满足以下条件：一是保证有足够的透析时间，一般认为，每周血液透析至少应达到12小时，临床研究表明，每周透析12小时以上者，病死率明显低于每周透析12小时以下者；二是要有较好的透析效果，这取决于所用的透析器效果、血液透析过程病人的血流量及透析液流量等。现已公认合成膜透析器、高通量透析器明显优于天然膜材料、低通量透析器的对磷、PTH的透析效果；透析器面积增加也有利于充分透析，特别是对于体重较大的病人，更应该使用大面积透析器；血流量和透析液流量也对充分透析起重要作用，对于心功能正常的患者，血流量越大（400ml/min 以内）越有利于透析时溶质的交换清除。 5.低钙透析液的应用 慢性肾衰竭患者钙磷代谢紊乱很常见，其直接后果是PTH升高，导致甲状旁腺功能亢进，钙磷乘积增高可以导致骨外转移性钙化，包括皮肤钙化、关节组织钙化、肺及血管钙化，而血管钙化导致左心室负荷增加，心肌耗氧增加和冠状动脉供血不足，致使心血管事件发生率升高，是威胁血液透析患者长期生存的重要因素。降低血磷和血钙水平是逆转转移性钙化的主要措施。研究表明慢性肾衰竭患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平，对于CKD5期或行规律透析的患者，PTH水平应在150300pg/dl，血钙水平应维持在正常范围低限(8.49.5mg/dl)，血磷的目标值3.5-5.5mg/dl,钙磷乘积9.6 mg/dl,并且需要应用活性维生素D治疗时应该选择应用低钙透析液(钙离子1.01.25mmol/l)，可以使透析前偏高的血钙水平降至正常，对于应用低钙透析液的患者更强调定期监测透前、透后血清钙、磷和全片段甲状旁腺激素。钙或活性维生素D不足的患者不建议常规采用钙4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷5.5mg/dl时，每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。 (2)口服磷接合剂，抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有含铝的磷结合剂，对于血磷水平7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3片/次，每日3次，1月后，然后换用其它制剂。 含钙的磷结合剂;碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸钙（含钙25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸钙可结合磷45mg.，服用含钙结合剂的患者每天摄入的元素钙总量1.5g/d，包括饮食以内的钙摄入量 300 pg/ml，应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南推荐iPTH 180 pg/ml，就可以使用活性维生素D治疗。在应用活性维生素D前应该检查PTH和血清钙、磷水平，在血清钙低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml开始治疗。治疗中应监测钙、磷水平，保持其在合理范围。 活性维生素D治疗SHPT的用法：活性维生素D给药途径有静脉和口服两种，口服又分为每日口服和口服冲击疗法。每日口服（小剂量持续）疗法：主要适用于轻度SHPT患者，或中重度SHPT维持治疗阶段,剂量为0.250.5ug，一日1次。服用活性维生素D期间应注意监测血iPTH，并根据以下情况调整剂量：若能使iPTH降低至目标范围，可将剂量减低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根据iPTH水平，及时调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标范围；如果iPTH水平没有明显下降，则剂量可增加50%，治疗4-8周后，iPTH仍无下降或为达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 大剂量间歇疗法（口服冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用药期间需根据iPTH变化调整剂量：如果治疗4-8周，iPTH水平没有明显下降，则每周活性维生素D的剂量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目标范围，骨化三醇剂量可减少25%-50%，并根据iPTH水平，及时调整药物剂量。最终选择最小剂量间歇或持续给药维持iPTH在目标范围。 药物使用过程中应注意的问题：首先必须控制高磷血症，以避免钙磷乘积过高导致难于逆转的转移性钙化。要定期观察血钙和血磷，当血钙大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)时应及