支气管哮喘PPT课件.ppt

支气管哮喘（Bronchialasthma),泸州医学院附属医院儿科,1,概述,2,哮喘-全球性疾病,世界上有1.52亿哮喘病人,我国哮喘患者2000万,用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和,世界每年死于哮喘的病人有25万之多,3,贝多芬17701827,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,4,邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国,5,发展中国家哮喘死亡率远远高于发达国家经济水平的限制对哮喘的认识不足,哮喘-全球性疾病,6,全球哮喘防治创议-GINA,1995,WHO制定全球哮喘防治创议-（GlobalInitiativeforAsthmaGINA）,哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法,1995、1998、2002、20062008GINA,7,儿童哮喘的患病率(014岁):1988-1990年0.11%2.03%2000年0.12%3.34%南方地区2%5%重庆市90年代初1.65%,20002001年达5.33%84.8在3岁内发病男:女=2:1,儿童哮喘的流行病学,8,哮喘的定义,由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性受刺激时发生气道阻塞和气流受限反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,9,病因,尚不完全清楚多因素参与,10,(一)遗传因素,特应质:最确定危险应素是指机体接触环境变应原反应性产生异常数量IgE和（或）对空气变应原试验呈阳性反应的个体多基因遗传疾病相关基因是染色体上的IL-4，IL-13和IL-5受体基因的突变，父母一方患有哮喘，儿童患哮喘的几率高出健康儿童25倍，父母双方均有哮喘，儿童患哮喘的几率高出健康儿童10倍，单卵双胎儿同患哮喘者多于双卵双胎儿7倍。,11,病毒感染：呼吸道合胞病毒（RSV）小儿30%42%，小婴儿高达90%，成人3%、鼻病毒等，肺炎支原体（住院哮喘患儿感染率达32.5）和肺炎衣原体细菌感染少数,(二)感染因素,12,（三）吸入物,吸入性变应原：尘螨、蟑螂、花粉、霉菌、宠物皮毛,13,（四）其他,非特异性刺激物、气候骤变、运动、精神因素、食物、药物。,14,发病机制,15,哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”,16,80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”,哮喘是Th2驱动的，以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症。,吸入糖皮质激素,17,哮喘的发病机制,气道慢性炎症学说-本质:气道慢性炎症-特征:气道高反应性免疫学发病机制神经调节机制,18,IgE-I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,变应原B淋巴细胞诱导IgE合成,19,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5嗜酸性粒细胞分化，增殖、粘附及活化,存活嗜酸性粒细胞释放细胞毒性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性,20,免疫学发病机制,TH亚群失衡Th1:IFN-,IL-2等Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等,21,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)哮喘存在:肾上腺能神经2肾上腺能受体平滑肌收缩胆碱能神经胆碱能受体平滑肌收缩NANC释放的血管活性肠肽（VIP）和NO，而P物质、神经激肽,神经调节机制,22,遗传倾向,环境因素,气道慢性炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,呼吸道感染过敏原运动精神,免疫学发病机制,神经调节机制,23,病理改变,1.支气管痉挛2.管壁炎症性肿胀3.粘液栓形成4.气道重塑,24,临床表现,25,急性哮喘发作期表现发作性喘息(吼喘)、呼吸困难、胸闷常在夜间及凌晨发作和加重体征烦燥不安，发绀，但多数面色苍白，发作期闻及哮鸣音，合并感染者可听到湿罗音。婴幼儿要求抱坐，鼻翼煽动，口唇及指甲发绀，颈静脉怒张，叩诊为过清音，听诊呼吸音减弱，严重者听不到呼吸音，,临床表现,26,临床表现,慢性反复发作：急性发作控制不力或反复感染引起有急性发作期症状和体征外，还有炎性分泌物阻塞而发生肺不张，部分病儿可发展为支气管扩张，偶见并发纵隔气肿或气胸，严重者可有心功能不全。,27,男，14岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。,28,辅助检查,29,常用指标：FEV1第一秒用力呼气容积（肺活量中第一秒用力呼出气量）PEF最大呼气峰流速（ml/s）（最大呼气流速容量）,对急性期最有诊断价值的检查FVC肺活量判断肺扩张能力的指标FEV1FVC70%75%提示气流受阻PEFR变异率20%提示气流受阻,辅助检查（一）肺功能,30,2受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后，FEV1和PEF上升=15%可判定为阳性计算公式：用药后肺功能值用药前肺功能值变化率=100%用药前肺功能值,支气管舒张试验,31,支气管激发试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。,FEV1下降率(%),正常,过敏性鼻炎、慢支炎,轻度哮喘,中度哮喘,激发剂量,哮喘患者气道高反应性的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高,32,PEF变异率,日内最高PEF日内最低PEFPEF变异率=100%（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF变异率20%有意义,33,明确过敏原采用点刺法/IgE定量检测呼吸道过敏原18种尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等食入过敏原6种牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾等避免接触过敏原确定脱敏治疗,辅助检查（二）皮肤过敏原检测,34,X线检查肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析免疫学指标：血清IgE、特异性IgE等痰液嗜酸粒细胞呼出气NO分压（FeNO）,辅助检查（三）其他,35,诊断,36,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,37,哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经抗哮喘治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,38,哮喘诊断标准,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受阻：支气管舒张试验阳性吸入快速2激动剂后15分钟FEV1增加12%，B：抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素1-2周后FEV1增加12%；C:呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,39,幼儿哮喘预测指数,在过去1年中喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素，考虑哮喘预测指数阳性。主要危险因素：父母有哮喘病史；经医生诊断为特异性皮炎；有吸入变应原致敏的依据。,40,幼儿哮喘预测指数,次要危险因素：有食物变应原致敏依据；外周血嗜酸性粒细胞4%；与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，按哮喘规范治疗。,41,咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间或（和）清晨发作或加剧无感染症状或长期抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效（基本诊断条件）除外其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续1-2周）20%个人或一级、二级亲属有特应性疾病史，或变应原测试阳性。,咳嗽变异性哮喘,42,1.急性发作期:疾病突然发作2.慢性持续期：每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）3.临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,临床分期,43,急性发作期严重度分级-全球哮喘防治创议(GINA2008年),参数轻度中度重度急性呼吸暂停呼吸频率增快增快常30/分反常呼吸谈话能成句成短语单字嗜睡或意识模糊三凹征一般没有通常有通常有胸腹反常呼吸喘息中度响亮通常响亮无喘息脉搏/分100100-120120心动过缓初始吸入支扩80%60-80%60%剂后PEF占预计值%PaO2正常60mmHg60mmHg可能有紫绀PaCO245mmHg45mmHg45mmHg可能出现呼衰SaO295%91-95%90%,44,慢性持续期,长年发作，时有时无，时好时坏，或一年四季常有间断发作，病人能耐受表现：喘息、咳嗽、胸闷危害胸廓畸形、矮小、肺功能损害肺气肿、肺心病等,45,慢性持续期严重度分级（治疗前）-全球哮喘防治创议(GINA2008年),间歇发作轻度中度重度发作次数2次/月1次/周频繁PEF或80%80%60-80%60%FEV1%PEF变异率20%2030%30%30%白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到就足够将病入该一级内,46,哮喘缓解期,症状、体征消失心肺功能恢复：FEV1或PEF预计值80维持3个月以上,47,鉴别诊断,毛细支气管炎支气管异物肺结核,48,治疗,49,治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健2008GINA,50,急性发作期快速缓解药物(一)糖皮质激素,干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性,51,急性发作期快速缓解药物（一）糖皮质激素,静脉：甲基强的松龙12mg/kg/次琥珀酸氢化可的松510mg/kg/次23次/日吸入：布地奈德口服:强的松12mg/kg/日总疗程237d,52,急性发作期快速缓解药物(二)2受体激动剂,气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力,53,2激动剂应用简表途径药名雾化吸入0.5%沙丁胺醇(万托宁)直接吸入短效沙丁胺醇(万托宁)（气雾剂）长效福美特罗沙美特罗口服给药长效福莫特罗(安通克)丙卡特罗(美普清)注：不良反应有心悸，骨骼肌震颤，过量使用可引起危及生命的心律紊乱，甚至猝死。,急性发作期快速缓解药物(二)2受体激动剂,54,2激动剂应用简表途径药名剂量与用药雾化吸入0.5%沙丁胺醇(万托宁)0.25/0.5/0.75/1mlNS1ml雾化吸入日3次直接吸入短效沙丁胺醇(万托宁)50/100/150g/次2-3次（气雾剂）长效福美特罗沙美特罗(812小时)口服给药长效福莫特罗(安通克)1g/kg/次q12h普卡特罗(美喘清)0.5-1g/kg/次q12h注：不良反应心悸，骨骼肌震颤，过量使用，可引起危及生命的心律紊乱，甚至猝死。,急性发作期快速缓解药物(二)2受体激动剂,56,急性发作期快速缓解药物(三)抗胆碱能药物,溴化异丙托品（爱全乐/爱喘乐）对气道平滑肌的M受体有较高选择性降低迷走神经张力而舒张支气管雾化溶液：每1ml含药物250ug6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次爱全乐雾化吸入与2激动剂可联合吸入治疗,57,急性发作期快速缓解药物(四)氨茶碱,具有确切扩张支气管疗效的经典药物机理：增加细胞内环状核苷酸浓度，引起支气管平滑肌松弛,还具强心、利尿、扩冠作用用法：一般34mg/kg/次GS.3050mlIV滴2030分钟，每68小时重复，0.60.9mg/kg/h3h维持。血浓度：515g/ml,如20g/ml,即发生不良反应,58,哮喘慢性持续期长期防治,吸入糖皮质激素或长效2激动剂：丙酸氟替卡松气雾剂（辅舒酮）丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂（舒利迭）丙酸倍氯米松气雾剂（必可酮）信必可（布地奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染声音嘶哑，上呼吸道不适2008GINA,59,吸入糖皮质激素种类,辅舒酮125/50ug,舒利迭50/100ug、250ug,信必可都保160mg/4.5ug80mg/4.5ug,必可酮50ug/喷200喷250ug/喷80喷,60,哮喘的本质气道慢性变应性炎症哮喘的特征气道高反应性(BHR)治疗的策略抗炎剂支扩剂气道炎症（用糖皮质激素）支气管痉挛，粘膜水肿（用支扩剂）,舒利迭干粉吸入剂（氟替卡松（FP）沙美特罗联合治疗）,61,吸入激素在儿科应用的安全性,对生长发育及身高的影响HPA（下丘脑-垂体-肾上腺皮质）轴抑制的情况对骨代谢的影响局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染),62,长期防治的其他治疗,白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁）2-5岁4mgqN,6-14岁5mgqN,15岁10mgqN肥大细胞膜稳定剂-色甘酸钠抗过敏药物酮替酚免疫调节剂因反复呼吸道感染诱发喘息发作者扩张支气管-缓释茶碱粘液调节剂:氨溴溹，培美他尼,63,注意事项,根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。,64,哮喘慢性持续期严重度分级（治疗前）-全球哮喘防治创议(GINA2008年),间歇发作轻度中度重度发作次数2次/月1次/周频繁PEF或80%80%60-80%60%FEV1%PEF变异率20%2030%30%30%白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到就足够将病入该一级内,65,轻度间歇,轻度持续,中度持续,重度持续,不需任何药物按需吸入短效2激动剂,吸入激素(100-400g/d)可+吸入型长效2受体激动剂其他治疗缓释茶碱色苷酸钠白三烯调节剂按需吸入短效2激动剂,吸入激素(200-400g/d)+吸入型长效2受体激动剂)其他治疗：吸入激素(200-400g/d)+缓释茶碱吸入激素(200-400g/d)+口服长效2受体激动剂吸入激素(200-400g/d)+白三烯调节剂按需吸入短效2激动剂,吸入激素(800g/d)+吸入型长效2受体激动剂加以下治疗：缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服激素按需吸入短效2激动剂,降阶治疗,哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量,哮喘慢性持续期治疗方案,66,分级病例1,男性，6岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%。,重度持续性哮喘,67,治疗方案,阶梯式治疗降阶治疗：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与,68,治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准,原设定的治疗级别,第1级：间歇发作,第3级：中度持续,第4级：重度持续,第2级：轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,严重程度分级,间歇发作,轻度持续,中度持续,中度持续,重度持续,重度持续,病人症状及目前治疗的肺功能,69,患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克激素等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF变异率25%。,轻度持续的治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,70,治疗进展,.抗IgE单克隆抗体治疗.抗肿瘤坏死因子在难治性哮喘中的治疗支气管热塑型疗法变应原特异性免疫疗法,71,哮喘管理,四部分管理建立病人和医生之间的伙伴关系发现危险因子并减少接触评估、治疗和监测哮喘处理哮喘急性发作,72,避免接触危险因子正确使用药物了解“控制性药物”和“缓解性药物”之间的不同通过症状和PEF监测自己的疾病识别哮喘加重的征兆并采取行动,哮喘管理-哮喘教育,73,避免接触常见变应原和污染物运动前用速效吸入性2受体激动剂中到重度患者每年注射一次流感疫苗,哮喘管理-危险因子防护,74,评估哮喘控制监测以维持控制：首次就诊观察1-3月，随后每3月随诊1次，急性发作后应2周-1月内随访1次,75,哮喘管理-监测与评估,哮喘管理-监测与评估,哮喘控制水平,-全球哮喘防治创议(GINA2008年),有致死性哮喘的病史过去一年中因哮喘住院或看急诊正在使用或最近刚停用口服糖皮质激素没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖速效2受体激动剂有对哮喘治疗不依从的历史,77,哮喘管理-控制急性发作,哮喘死亡相关危险因素：,哮喘治疗目标,1有效控制急性发作症状，并维持最轻症状或无症状；2防止症状加重或反复；3肺功能正常或接近正常4防止发生不可逆的气流受阻；5保持正常活动（运动）能力6避免药物不良反应5免予严重的哮喘发作或因哮喘死亡,78,哮喘持续状态（StatusAsthatics）与急救,79,定义,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，任然有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态),80,哮喘持续状态的临床指标,呼吸系统喘鸣呼吸困难肺体征心血管系统心率紫绀血压神经系统惊慌烦躁意识、抽搐胸部X线并发症血气PaO2PaCO2SaO2肺功能PEF50%2激动剂作用持续时间6.7KPa(50mmHg),pH6岁,1.0ml(250ug)PEF预计值50-70%不复发亦可用储雾罐,连用4-10喷,87,静脉激素的使用,甲基强的松龙1-2(3-4)mg/kg.次,每6小时*3天琥珀酸氢化考的松4-8mg/kg.次,每6小时*3天病情缓解后改用强的松1-2mg/kg.d(每天40mg),88,氨茶碱负荷量4-6mg/kg.次(250mg),每6-8-12小时一次或继之维持量0.8-1mg/kg.h*3h茶碱浓度血药监测25%硫酸镁0.1-0.3ml/kg.次,每日1-2次,89,抗胆碱药物,溴化异丙托品方法:爱喘乐加入2激动剂同时雾化吸入,90,体液酸碱平衡,初期2h内5-10(20)ml/kg,1/2-1/3张以后补充50-120mg/kg.d,1/3-1/5张见尿后补钾5%NaHCO32-3ml/kg或(-BE)*0.15*Kg=mmol/次,稀释至1.4%,91,其他治疗,镇静剂：水合氯醛、地西泮,92,机械通气指征,持续严重的呼吸困难几乎听不到哮鸣音及呼吸音过度通气和呼吸肌疲劳，使胸廓运动受限意识障碍吸入40%氧发绀毫无改善PaCO28.6KPa(65mmHg),93,思考题,什么是哮喘的本质与特征？哪些危险因素与哮喘的发病关系密切？哮喘慢性持续期治疗前的严重度分级？如何进行哮喘的诊断？如何进行哮喘的治疗？哮喘治疗的目标是什么？,94,几种特殊病原体肺炎,95,毛细支气管肺炎,96,定义：婴儿期常见的急性下呼吸道感染性疾病，仅见于2岁之前，绝大多数为6个月以下的幼婴