D二聚体检测与应用课件.ppt

D-二聚体的检测与应用,内容提要,一、D-二聚体的产生及技术现状二、D-二聚体检测试剂的要求三、标准化问题四、InnovanceD-Dimer试剂五、D-二聚体检测的临床应用六、D-二聚体检测结果的解释,2,D-Dimer检测技术的发展史,1972年，Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了,3,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物,一、D-二聚体的产生,纤溶系统,纤溶,凝固,5,所检测的D二聚体片段,D-二聚体检测的技术现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。无统一的国际标准,D-二聚体检验方法的演变,低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂志2010年1月。推荐高敏感度的方法国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符,8,二、D-二聚体检测试剂选择,高度敏感性和NPV-(几乎)无假阴性有明确的阈值（cutoff值）适用于24小时作常规分析可用于门急诊标本分析自动化检测操作步骤简易快速的报告时间定量检测,有标准、质控物经济,9,检测试剂盒,目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽,10,VTE(DVT/PE)exclusion,DIC,D-Dimer,无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况,11,三、标准化问题,12,美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南,13,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。,14,4.7报告方式D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,15,16,1.在不同地区建立样本采集点；2.收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本（至少300人）；3.病人选择，采用Wells的验前概率（PretestProbabilityPTP）评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的随访，以最终确诊是否患有DVT或PE；4.剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；5.对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查；6.对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定cutoff值。,国外通常采用以下步骤建立cutoff值：,17,五、D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测,18,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,19,血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,20,深静脉血栓（DVT）验前概率评估规则,变量评分,-活动性癌症（治疗至少6个月或缓解1-瘫痪、麻痹或下肢石膏固定1-最近卧床3天以上或大手术4个星期内1-沿深静脉分布局部压痛1-整个腿水肿1-单侧小腿肿胀大于3cm1-单侧有凹陷性水肿1-仅在腿部浅静脉处有症状1-有DVT既往病史1-比DVT更有可能诊断为其他疾病-2,DVT不太可能：1；DVT可能：2,21,肺栓塞（PE）验前概率评估规则,变量得分,-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛）3-PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断3-制动（如卧床大于3天）或4周前手术1.5-有DVT或PE的既往病史1.5-心率大于100次/分钟1.5-咯血1-活动性癌症（治疗至少6个月或缓解）1,低风险：6分,22,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数：4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。抗磷脂综合症的筛查流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。凝血试验：APTT延长，原因不明。凝血因子：F、活性减低，原因不明。,7.D-二聚体与动脉血栓,37,静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识。目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,8.恶性肿瘤与止凝血障碍,38,恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。,39,近年来的研究发现临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。,心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物溶栓药物,40,9.D-二聚体在脑梗塞中应用,流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病,42,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,六、D-二聚体检测结果的解释,参考值和医学决定水平,医学决定水平,危急值,参考值,天津医科大学总医院,44,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,？,BrotmanDJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（AmJMed2003;114:276-282),各类疾病D-D升高的阳性率,45,项目阳性率（%）,新生儿新生儿（黄疸)100.0孕妇孕周30-3860.0临产80.0妊高症、子痫66.1-100.0脑血管病脑栓塞（含脑血栓形成）57.1-71.4脑溢血80.0-100.0冠心病高血压、心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3恶性肿瘤实体瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0肝脏病急性肝炎48.1慢性肝炎28.0肝硬化70.6肾脏病急性肾炎50.0慢性肾炎25.0肾病综合征61.5尿毒症100.0外科手术、创伤后96.3DICDIC（各种类型）93.0-100.0,住院病人D-二聚体阳性结果的应对方法,1.结合病人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）2.D-Dimer水平升高的量化国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。3.动态监测短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。D-Dimer的半衰期为6-8小时，当纤维蛋白形成终止后，D-Dimer可能在12-24小时内发生较大幅度的变化。,46,47,D-DimerReagentandReferenceRangeChangeOnMarch8thNebraskaLabLincwillbeginusinganewreagentforD-Dimertesting(testcode40450)whichwillrequirechangingtheReferenceRangeandVTEExclusionCutoff.TheINNOVANCED-DimerassayfromSiemensHealthcareDiagnosticswillreplacethecurrentAdvancedD-Dimerreagent.INNOVANCED-DimerisanimmunoturbidometricassayemployingahighlysensitiveandspecificmonoclonalantibodyforthequantitationofD-dimerinhumanplasma.INNOVANCED-Dimerhasminimalsusceptibilitytointerferingsubstances,particularlyrheumatoidfactor,lipemiaandbilirubin.ThehighsensitivityoftheassayassuresbetteraccuracyandprecisionofD-dimerresults.NewReferenceRangeanddecisionthreshold:ReferenceRange:0.59mg/LFEUVTEExclusionCut-off*:0.50mg/LFEU*AsanaidinthediagnosisofVTE(DVTorPE)TheINNOVANCED-Dimerassayisintendedforuseasanaidinthediagnosisofvenousthromboembolism(VTE)deepveinthrombosis(DVT)orpulmonaryembolism(PE).Resultsofthistestshouldalwaysbeinterpretedinconjunctionwiththepatientsmedicalhistory,clinicalpresentationandotherfindings.AverylowpercentageofpatientswithDVTmayyieldD-dimerresultsbelowtheVTEExclusioncut-offof0.50mg/LFEU.ThisisknowntobemoreprevalentinpatientswithdistalDVT.Specimenrequirements,CPTcodesandcharges