NPC容积调强PPT课件.ppt

鼻咽癌的调强放疗（容积调强）,鼻咽癌的流行病学,鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在南方地区发病率较高，尤其是广东省，年发病率高达(3080)/10万人口1，因此鼻咽癌又被称之为“广东癌（Cantontumor）”。,1ParkinDM,WhelanSL,FerlayG,etal.Cancerincidenceinfivecontinents.Vol.IARCSciPubNo.155.Lyon:IARC,2002.,广东鼻咽癌的流行病学特点,广东又以珠江三角洲和西江流域的各县市形成一个相对较高的发病区域。特别是肇庆、佛山、广州三地形成一个鼻咽癌的最高发区域。,鼻咽癌的放射治疗,鼻咽癌对放疗敏感，放疗是鼻咽癌公认的首选和有效的治疗手段。手术治疗因为鼻咽位置深，周围组织结构复杂所以效果差、易复发。常规放疗采用面颈野和颈野包括鼻咽腔、颅底咽旁间隙及颈部淋巴结引流区，在给予根治性放疗剂量的情况下能有效的控制肿瘤，但由于放射面积大，放射野内的正常组织会形成放射损伤，出现不同程度的近期及远期放射并发症。,调强放疗,调强放疗是三维适形调强放疗的简称，属于精确放疗的范畴。与常规放疗和适形放疗相比，调强放疗的剂量分布与肿瘤的形状在三维空间上更加一致，对靶区覆盖好。调强放疗可以实现射野的剂量强度的调节，实现给予肿瘤组织足够照射剂量，同时保护危及器官。,调强放疗的主要实现方式,二维物理补偿器：二维滤过板、补偿膜、移动条。多叶准直器（MLC）：静态（SMLC）；动态（DMLC）。断层治疗（Tomotherapy）：步进式（Index、Serial）；螺旋式（Spiral、Helical）。,调强放疗应用于鼻咽癌的优势,明显提高局部控制率，IMRT可以在周围正常组织器官得到较为有效的保护情况下，明显地改善鼻咽肿瘤靶区的剂量覆盖，提高靶区剂量，从而提高鼻咽癌的局部和区域控制率。满足对头颈部重要组织器官功能保护的要求，鼻咽位置深在，周围要害器官多且密集，常规照射技术无法避开或保护这些器官，而IMRT的主要优势之一是在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度的降低周围正常组织的受量。由于头颈部较好的体位固定，质量保证和质量控制较易实现，使得早期鼻咽癌成为IMRT的最佳应用指证之一。,文献回顾,文献回顾,文献回顾,容积弧形调强放疗技术,容积弧形调强放疗技术（intensity-modulatedarctherapy，IMAT）是当今最先进的调强放疗技术之一。IMAT是一种在机架连续旋转过程中通过动态多叶准直器连续运动不断改变射野大小和形状的锥形束IMRT实施方式，通过机架多弧或单弧旋转，实现在不同射野方向上射线束强度的调整。,现有的成熟的容积调强技术,目前投入临床使用的较成熟的IMAT技术有：瓦里安公司的RapidArc医科达公司的VMAT均是通过旋转过程中改变剂量率和(或)机架转速的方式实现射线束强度调整。,容积弧形调强的优势,鼻咽癌的IMRT治疗通常需要15-20分钟，导致对肿瘤细胞的杀伤效应下降,而IMAT技术仅需2-6分钟即可完成照射，有效的提高肿瘤控制率。治疗速度加快也使得治疗精度得到提高，因为在治疗过程中患者或肿瘤移动的几率降低，缩短了患者在治疗床上停留的时间，提高了患者的舒适度。另外因为射野数目越多，剂量分布适形度和对危及器官保护越好，IMAT比常规IMRT射野数目更多，因此在靶区剂量适形度方面和对危及器官的保护方面也更有优势,容积弧形调强的不足,IMAT计划优化工作量很大，耗时远大于常规IMRT，因为其求解空间大、优化变量多。除人为确定射线种类和能量外，IMAT的实施参数还包括旋转弧的数目和范围、机架转速、叶片运动轨迹和剂量率。另外由于IMAT计划和实施的复杂性，IMAT计划系统的质量保证和针对患者的剂量验证要比常规IMRT更严格。,我院肿瘤中心,目前我中心直线加速器的配置,瓦里安直线加速器600CD瓦里安直线加速器23EX瓦里安直线加速器Trilogy,我中心直线加速器的特点,美国瓦里安Trilogy直线加速器,我中心直线加速器的特点,Trilogy直线加速器具有满足临床需要的光子线和电子线多档能量组合，不仅可进行常规放疗技术，还具有目前国际最先进精确放疗技术如：图像引导放疗技术（IGRT），调强放疗技术(IMRT)、快速旋转容积调强技术（RapidArc）。,放疗前的影像准备工作,初次入院时查鼻咽及颈部MR。诱导化疗后放疗前复查鼻咽及颈部MR。必要时行全身或鼻咽、颈部的局部PET-CT检查，以辅助诊断颈部淋巴结的转移情况。,放疗前的体位固定,头颈肩热塑面罩+真空垫,放疗前的体位固定,头颈肩热塑面罩+真空垫,定位CT的扫描,扫描方式：平扫+增强扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距：层厚和层距均为3mm。,定位CT的扫描,复位后放疗,鼻咽癌调强放疗的靶区勾画,GTV（大体肿瘤体积）：临床检查和影像学检查（CT或MR）所发现的肿瘤病灶，包括鼻咽病灶（GTVnx）和颈部转移淋巴结（GTVnd）。GTVnx的勾画：我中心一般以初次治疗，既诱导化疗前初诊时所做的MR的鼻咽病灶为参考勾画GTVnx靶区。咽后淋巴结包括在GTVnx中。GTVnd的勾画：以诱导化疗后放疗前复查的MR或定位CT所见的淋巴结为GTVnd。,鼻咽癌调强放疗的靶区勾画,CTV1（临床靶体积1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.51.0cm，向后外扩0.10.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm。咽旁间隙侵犯需包括舟状窝及颅底各孔道（破裂孔、卵圆孔等）。仅鼻咽粘膜侵犯包括头长肌而无须包括斜坡骨皮质及髓腔。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，须包括斜坡骨皮质。,鼻咽癌调强放疗的靶区勾画,CTV2（临床靶体积2）：为GTV1向前、上下、两侧各外扩0.51.0cm，向后外扩0.10.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的相隔距离决定外扩的距离）。需要预防照射的淋巴结引流区。包括整个斜坡（皮质和髓质），仅鼻咽粘膜侵犯的，可以只包括斜坡的皮质部分。常规包括蝶窦下1/31/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后1/3。,靶区一,GTVCTV1CTV2,靶区二,GTVCTV1CTV2,靶区三,GTVCTV1CTV2,靶区四,GTVCTV1CTV2,靶区五,GTVCTV1CTV2,靶区六,GTVCTV1CTV2,靶区七,GTVCTV1CTV2,靶区八,GTVCTV1CTV2,靶区九,GTVCTV1CTV2,PTV外扩,根据我中心摆位误差+系统误差常规PTV外扩为：头颈部：3mm胸腹部：5mm,PTV外扩,鼻咽癌靶区的GTV、CTV1、CTV2均外扩3mm的PTV。当靶区邻近重要的危险器官如脊髓、脑干等可缩小为外扩1mm。,处方剂量,GTVnx68007130cGy/31fGTVnd66006800cGy/31fGTV162006600cGy/31fGTV254005800cGy/31f,处方剂量评估要求,PTV接受110%处方剂量的体积20%；PTV接受115%处方剂量的体积5%；PTV接受常规放疗。确切的结论还有待进一步大量随机对照研究。,两种调强方式靶区剂量对比,容积调强靶区的最大剂量稍高于普通调强。容积调强和普通调强靶区最小剂量差异不明显。容积调强靶区的平均剂量高于普通调强。,靶区剂量,两种调强方式危及器官剂量对比,容积调强双侧腮腺的平均剂量低于普通调强，最大剂量与最小剂量无明显差异。其余危及器官两种调强方式的最大剂量、最小剂量及平均剂量均无明显差异。,左侧腮腺,右侧腮腺,容积调强的优势总结,容积调强的剂量覆盖适形度好于普通调强。危及器官受照剂量容积调强与普通调强基本相当；但在适当的优化条件下，有望