异位节律及缓慢性心律失常PPT课件.ppt

异位节律及缓慢性心律失常,异位节律,异位节律,异位节律两个问题,逸搏和逸搏心律,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。P2、P3明显延长达2.秒，与基本窦性周期0.9秒不成倍数关系，提示窦性停搏。第3次心搏是在较长的间歇后出现，QRS波群形态正常，前后均无P波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前出现的窦性搏动下传，故为心室夺获。,异位起搏点被动性起搏时仅发生12个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,逸搏心律,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律,本例心电图为V1导联，QRS波群前无P波、呈rS型，时限0.08秒，R-R间期规整，频率为58次/分。在ST上均可见一窦性P波，由于这些波都落在交界区的生理性绝对不应期，故发生完全性房室干扰而不能下传。因此，本例心电图应诊断为窦性心律、交界性逸搏心律、完全性干扰性房室脱节。,本例心电图录自于一例55岁男性，心肌病患者。心电图显示：P波为窦性，频率88次/分，QRS波群宽大畸形，R-R间期相等，心室率缓慢，频率为33次/分。P-R间期绝对不等，房率明显快于室率。提示：度房室传导阻滞室性逸搏心律,根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。,逸搏,本例心电图窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为0.9秒，短于窦性基本心动周期（R-R间期）。提示：舒张晚期室早,本例心电图为V1导联，窦性P-P间期规整，P-R间期0.16秒，频率78次/分，R2、5次心搏，提早出现，宽大畸形，时限为0.10秒，其前按规律出现的窦性P波与其形成的P-R间期均短于窦性下传心室的P-R间期，说明窦性P波与其无关，此心搏为出现在舒张晚期的室性早搏。提示：窦性心律舒张晚期室性早搏,本例心电图：窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为1.05秒，长于窦性基本心动周期。提示：室性逸搏,本例心电图为标肢导联，可见第2、7次心搏提前出现，QRS波群宽大畸形，前无P波，为室性早搏。在这两次早搏之后，均有较长的代偿间歇，长间歇后都有一组宽大畸形的QRS波群，前无P波，其形态与早搏形态一致。提示：室性逸搏(考虑该室性逸搏起源点与早搏为同源)室性早搏,逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。,逸搏和早搏,临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。,1、房性逸搏心律：心房内分布着许多潜在节律点，频率多为5060次/分，略低于窦房结。右房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似；节律点在右房后下部者表现为及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，PR间期0.12秒，有人称为冠状窦心律。,右心房,左心房,本图特征：粉色闪动光点为右房下部起源点，该部位形成起源其方向从右房下部到上部再到左房，故心电图表现为P波在、aVF导联倒置，aVR直立，P-R间期0.12秒.,节律点在左房者，称左房心律,右心房,左心房,本图特征：粉色闪动光点为左房下部起源点，该部位形成起源其方向从左房下部到上部再到右房，故心电图表现为P波在、aVF及V6导联倒置，aVR直立，特别是V1导联P波成正向，前部圆钝，后部尖锐，P-R间期0.12秒.,来自左房后壁者，、V6导联P波倒置，V1导联P波直立，具有前圆顶、后高尖特征；来自左房前壁时，V3V6导联P波倒置，V1导联波浅倒或双向。,本例心电图：P、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R间期为0.15秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律,如果P形态、P-R间期，甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。,本例心电图P波形态及振幅逐渐发生变化，R-R间期相等，无逆行P波。提示：窦房结内游走心律,本例心电图P15均直立，P波形态、幅度均略有不同，P-R间期均大于0.12秒，P-P间期亦有轻度不等，心率为43次/分。提示：窦性心动过缓窦房结内游走心律,本例心电图P波形态及振幅逐渐发生变化，其变化过程为正常低平双向倒置正常，即在同一导联出现P波多种形态，并有逐渐演变的过程直至出现逆行P波，但P-R间期大于0.12秒。提示：窦房结-心房内游走,本例心电图为游走心律，从窦房结开始进入房室结，其进入房室结的标志是出现逆行P波，P-R间期小于0.12秒。,本例心电图是在交界性逸搏心律的基础上，逆行P波间歇地在QRS波群前后出现，并有一系列演变过程。提示：交界性逸搏心律伴交界区内游走心律,2、交界性逸搏心律：是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为4060次/分，慢而规则。,本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，QRS波群正常，在每组QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R间期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律,本例心电图心率缓慢，心室率为59次/分，R-R间期相等，QRS正常，在QRS波群前后均无P波。提示：交界性逸搏心律,本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，QRS正常，在每组QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P间期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律,本例心电图为导联，未见窦性P波，为异位心律。QRS波群呈R型，时限0.08秒，R-R间期规整，频率为50次/分，在每个QRS波群后的ST段上可见一逆行P波，R-P间期0.14秒。提示：交界性逸搏心律,3、室性逸搏心律：多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。其QRS波群呈室性波形，频率一般为2040次/分，可以不十分规则。,本例心电图显示P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不等，心房率为75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群宽大畸形，说明起源点位于心室。提示：1、窦性心律2、室性逸搏心律3、完全性房室传导阻滞,本例心电图录自于一急性心肌梗死，发生心脏骤停后所记录的心电图，显示心率缓慢而规则，心室率为40次/分，QRS波群明显增宽达0.18秒。整条图中无P波，R-R间期绝对相等。提示：室性逸搏心律,4、反复心律：反复心律或反复搏动的电生理基础是房室交界区内存在双径路传导。,本示意图显示房室交界区存在两条传导通路，其中一条发生前向传导阻滞，在窦性冲动形成时，该冲动缓慢通过一侧房室交界区，在下传心室的同时，又通过前向阻滞侧的交界区逆传进入心房，形成房性反复搏动。,本例心电图为aVF导联。窦性心律，P-P间期1.04秒，频率58次/分，从第2组心搏开始P-R间期逐渐延长，当延长到0.24秒时，即第5组心搏，于QRS波群后出现一逆行P波，R-P间期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P序列，由于房室传导迟延到一定程度时，交界区的阻滞部位发生了前向传导受阻，但冲动尚能通过另一部分交界区组织缓慢下传，达交界区下方时再通过前向阻滞区逆行上传至心房，因反复搏动的出现而终止了度型房室传导阻滞的文氏现象。此逆行P波出现较晚（R-P0.20秒）提示顺、逆传都有阻滞。提示：窦性心律不完全性房室传导阻滞伴房性反复搏动,有时交界性逸搏或交界性心律时，于QRS波群之后出现逆行P波，这个激动逆行上传的过程中，可以在房室结内折返，又下传心室。,本示意图显示房室交界区存在两条传导路线，其中一条发生逆向性传导阻滞，在交界区形成冲动以后延着交界区一侧前向传导进入心室，逆向传导缓慢进入心房，在进入心房同时，该次冲动又通过交界区逆向阻滞侧，前向传导下传并进入心室，形成心室第二次搏动，心电图表现为在一次交界性异位搏动后有一逆行P，该逆行P波，再次下传引起一个QRS波群，形成一种正常形态的QRS波群逆行P波正常QRS这样一组搏动。,本例心电图为导联，R1、6、7其前无P波，时限0.09秒，提示为交界性异位搏动；其中R1、4、7、9后可见一逆行P波，其逆P后继以一QRS波群，夹有P波的R-R间期为0.4秒，说明交界区内存在双径路，其中一条通路有单向阻滞。当室上性激动沿正常路径下传心室，形成室上性QRS波群，再经交界区另一侧径路较缓慢逆传进入心房，引起一个逆传P，同时又沿另侧(单向阻滞)折返回来，通过交界区下传心室，形成第2个QRS波群。这是交界区反复搏动形成的过程。提示：交界性逸搏交界性反复搏动,当折返激动传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群，因此，反复心律是“折返激动”的一个类型。,本示意图显示房室交界区存在两条传导通路，其中一条发生逆向传导阻滞，在心室形成冲动以后，延着交界区一侧逆向传导心房，前向传导返回心室，在进入心室同时，该次冲动又通过交界区逆向阻滞侧前向传导，形成心室第二次搏动，心电图表示为再一次室性异位搏动后有一逆行P波，该逆行P波再次下传引起一个QRS波群形成一种异常形态QRS-逆行P波正常QRS波群这样一组搏动,本例心电图为V2导联：图中R13心搏开始，一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，频率平均为132次/分，其前无相关的P波，提示为室性心动过速。最后一次心搏为窦性搏动，P-R间期0.18秒，QRS时限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可见一逆行P波，其后继以一大致正常的QRS波群，时限在0.08秒左右，P-R间期0.12秒，R-P间期为0.33秒，呈异常QRS波群-逆P-正常QRS波群序列，R-R间期为0.46秒,考虑为室性激动逆行上传至心房引起逆行P波，同时在逆行传导中在房室交界区内发生了折返激动，再次下传激动心室。提示：窦性心律阵发性室性心动过速室性反复搏动伴室性融合波,如果两个QRS波之间夹有一窦性P波，属伪反复心律，应称为逸搏夺获心律。,本例心电图第3、第5组QRS波群均在长周期后出现，QRS形态正常，前无P波，为交界性逸搏。第4、第6组QRS波群提前出现，其前均有相关P波，P-R间期大于0.12秒，经分析可确认这两个P波（P3、P4)为窦性，因此第4、6个QRS波群应诊断为心室夺获，也称为伪反复心律,本例心电图为导联。图中显示P波频率明显缓慢，所能测出的3组PP不等，其中P1P2为1.48秒，P2P3为2.4秒，根据P波形态仍考虑为窦性频率，严重窦性心动过缓伴不齐，R3、5、6、8均在长间歇后出现，QRS波群形态、时间正常，前无P波，为交界性逸搏。R2、4、7、9的QRS波群提前出现，其前均有相关的窦性P波，P-R间期为0.12秒，均发生在交界性逸搏后，故提示心室夺获。提示：严重窦性心动过缓伴不齐、窦性停搏、交界性逸搏、心室夺获,缓慢性心律失常处理原则,起搏器适应症,窦房结功能障碍,房室传导功能障碍,房室传导功能障碍,双束支和三束支阻滞,预激综合征心电图学研究进展,近年来，导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速患者获得根治，同时对预激综合征的心电图表现：PR间期、波、QRS终末向量、PJ间期影响及STT改变等都有了进一步认识。,典型心电图表现,PR间期短：PR间期012s。QRS波增宽：QRS波时间010s，初始有粗顿的波，PJ间期正常。STT改变：正向的波导联有STT下移T波倒置。心电图表现有上述三联征，临床有阵发性心动过速反复发作者方可诊断为预激综合征。,PR间期缩短的进一步认识,吾巴怀三氏（WolffParkinsonWhite，WPW）综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路，PR间期是代表两条径路中快的一条径路下传心室的时间。,PR间期缩短,PR间期缩短（012s）是旁路下传心室快于正路的表现，此时PR间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：,（1）当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏），房内传导时间明显缩短，可使波重叠在P波上，PR间期缩短至难以准确测量，此时极易漏掉P波或误认为P波与QRS波无传导关系（图1）。,图1房性期前收缩波重在P波上（示）使PR间期无法测量,（2）正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR间期和P波与QRS波的关系做诊断，图2）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。,图2预激综合征掩盖度房室阻滞心电图上图示典型预激综合征PR间期010s，下图R14，58为预激间歇时PR间期024s。,对QRS波群改变的进一步认识,旁路前传不仅影响初始向量，同时影响最大向量和终末向量。,对QRS波时间和初始向量的影响,QRS波时间增宽是最早认识到的预激综合征QRS波改变，当时曾被误认为功能性束支阻滞（1930年）；以后逐渐认识到QRS波增宽的机制是旁路预激心室的表现，其增宽的特点是在QRS初始有粗钝的波（有别于束支阻滞），形成了目前共识的旁路传导对QRS波影响。,波的真实含义,波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极（心室肌传导速度400mms）的表现，一旦激动经正路传入心室，心室立即开始快速除极（浦氏纤维传导速度4000mms）