口腔诊疗器械消毒灭菌情况调查表.doc

附件1口腔诊疗器械消毒灭菌情况调查表医疗机构名称： ；法定代表人 所在地区通讯地址（省、自治区、直辖市）： （邮编）： 联系电话： ；联系人： ；邮箱： 请提供被调研医疗机构执业许可证复印件说 明：1.本调查表共7页，四个部分，请认真填写。2.调查填表请注意：“（）”请打“”；“-”基本情况调查请填写数字；表1、表2、表3（含表3-1、表3-2、表3-3）、表4，请按需求分别填写“”或数字或文字；3.有关省、自治区、直辖市负责调研的单位，请注意调研中应当覆盖不同级别、不同体制、不同地域的各级各类医疗机构。 4.备注：（1）本调研材料数据务必可靠、真实，调研结果保密，仅作为卫生部修订口腔诊疗器械消毒灭菌标准提供参考依据，不作他用。（2）如有问题，请联系省口腔医学会秘书处 骆凯 博士联系电话传真：059183736421E-mail: （3）请各地市负责人务必于2010年4月20日前将调查资料汇总寄至： 350002 福州市杨桥中路246号 省口腔医学会秘书处 骆凯 收 （4） 详细电子文档资料可登录网站下载：福建省口腔医学会“左侧栏目”一、基本情况调查1医疗机构类型：（ ）口腔专科医院（三级/二级） （ ）口腔门诊部 （ ）口腔诊所 （ ）综合医院口腔科 （ ）其它医疗预防保健机构 口腔病房床位数 张； 牙科综合治疗椅 台 年出院病人数（2009年） ； 年门诊接诊人次（2009年） 平均每日门诊接诊人次（2009年） ；2医疗机构归属：（ ）大学属（ ）省属 （ ）市属（ ）区（县）属 （ ）乡镇属 （ ）民营属3开展主要业务：（ ）口腔颌面外科专业 （ ）口腔修复专业 （ ）牙体牙髓专业 （ ）儿童口腔病专业 （ ）牙周专业 （ ）口腔种植专业 （ ）口腔黏膜专业 （ ）口腔正畸专业 （ ）口腔预防保健专业 （ ）其它 4人员配备：门诊口腔医生数 ； 门诊护士数 ； 其他卫技人员 口腔颌面外科病房医生数 ； 口腔颌面外科病房护士数 专兼职感染控制人员数 ； 专兼职消毒灭菌人员数 5医疗机构经费来源：（ ）卫生部 （ ）省市卫生厅/局 （ ）地区卫生局 （ ）县级卫生局 （ ）乡镇政府 （ ）企业 （ ）民营其它需说明问题请以文字形式叙述：二、器械、设备配备情况调查表1 口腔诊疗主要器械配备名称牙科设备/台牙科手机/个洁牙机手柄其它光固化灯根管测量仪超声洁牙机门诊用牙种植手术专用口腔颌面外科手术专用数量 门诊用牙科手机含高速、低速、减速等。其它： 表2 灭菌设备/清洗保养设备配备情况设备名称生产国型号台数设备放置位置供应室本科室清洗保养设备超声清洗机清洗机自动注油养护机其它压力蒸汽灭菌设备大型预真空灭菌器小型台式预真空灭菌器下排气蒸汽灭菌器快速卡式灭菌器其它灭菌设备干热灭菌器低温等离子体灭菌器环氧乙烷灭菌器其它三、口腔诊疗器械消毒灭菌方式和包装选择使用情况调查附表3-1 高危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表附表3-2 中危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表附表3-3 低危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表四、灭菌设备日常监测情况表4 监测频次情况监测频次监测类型每锅次每天每周每月其它工艺监测化学监测生物监测物理参数记录内容包括：时间（ ）； 温度（ ）；压力（ ）； 其它 备注：如调查表中未能调查到或不能体现临床实际操作中所遇问题时，请您继续以文字形式叙述（可附页）。被调查单位（盖章）填表日期： 年 月承担调查单位（盖章）调查日期： 年 月承担调查人员（签名）上报日期： 年 月4附表3-1 高危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表器械名称清洗方式消毒、灭菌方式包装方式储存方式手工清洗机械设备清洗超声清洗其它（1）压力蒸汽灭菌干热灭菌环氧乙烷灭菌低温等离子灭菌化学消毒剂其它（2）布类硬质容器一次性纸塑包装一次性无纺布包装其它（3）无菌储存清洁储存灭菌消毒浸泡熏蒸浸泡表面擦拭熏蒸牙探针、牙周探针牙科手机牙洁治器及刮治器超声洁牙工作尖牙骨凿及骨锉牙铤、拔牙钳刮匙、牙龈分离器、骨膜分离器排龈器、成型片电刀头车针、根管治疗器械去冠器、拆冠钳橡皮障夹牙种植专用器械如选择其它（1）、其它（2）、其它（3）方式填写的请您以文字分别予以叙述备注：硬质容器包括金属或非金属材质的器械盒，如不锈钢器械盒、储槽罐、铝盒等；请就清洗器械中是否采用酶清洗剂做出填写；（ ）是 （ ）否附表3-2 中危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表器械名称清洗方式消毒、灭菌方式包装方式储存方式手工清洗机械设备清洗超声清洗其它（1）压力蒸汽灭菌干热灭菌环氧乙烷灭菌低温等离子灭菌化学消毒剂其它（2）布类硬质容器一次性纸塑包装一次性无纺布包装其它（3）无菌储存清洁储存灭菌消毒浸泡熏蒸浸泡表面擦拭熏蒸正畸钳、技工钳带环推子、金冠剪口镜、镊子树脂修整刀各类充填器口腔麻醉注射架三用枪头金属反光板印模托盘挖匙磨光器成型片夹、开口器拉钩、挂钩牙合平面板、橡皮障夹钳垂直距离测量尺根管测量仪拉钩如选择其它（1）、其它（2）、其它（3）方式填写的请您以文字分别予以叙述备注：硬质容器包括金属或非金属材质的器械盒，如不锈钢器械盒、储槽罐、铝盒等；请就清洗器械中是否采用酶清洗剂做出填写；（ ）是 （ ）否附表3-3 低危口腔诊疗器械消毒灭菌、清洗、包装选择、储存方式情况调查表器械名称清洗方式消毒、灭菌方式包装方式储存方式手工清洗机械设备清洗超声清洗其它（1）压力蒸汽灭菌干热灭菌环氧乙烷灭菌低温等离子灭菌化学消毒剂其它（2）布类硬质容器一次性纸塑包装一次性无纺布包装其它（3）无菌储存清洁储存灭菌消毒浸泡熏蒸浸泡表面擦拭熏蒸方丝弓成形器光固化纤维导棒蜡刀，模型雕刻刀，钢调刀、调拌刀卡尺打孔器