IgA肾病治疗PPT课件.ppt

1,IgA肾病免疫抑制治疗现状与进展,.,2,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,3,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,4,最常见的非感染性肾小球肾炎13519例肾活检，IgAN占33.19%IgAN占原发性肾病45.26%欧洲与北美IgAN占10-30%部分IgAN预后良好，无需治疗在尸检和供肾标本IgA沉积5-20%IgAN可以无临床症状和自发缓解,概述,5,IgA肾病存在多样性,临床表现多样：单纯镜下血尿至大量蛋白尿病理改变多样：基本正常至全球硬化治疗反应多样：自发缓解至激素抵抗临床结局多样：终生肾功能稳定至快速进展ESRD,概述,6,决定IgAN治疗和预后关键因素蛋白尿:moderate-qualityevidence临界点0.5-1.0g/d未控制的高血压：moderate-qualityevidenceGFR降低：low-qualityevidence病理组织学改变：low-qualityevidence系膜与内皮细胞增生、多量新月体小球硬化、小管萎缩、间质纤维化,概述,7,ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177,蛋白尿g/d6个月测定的均值,肾脏存活率,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,概述,8,概述,IgA肾病治疗RCT研究非常少很少有超过200例的RCT研究证据级别低,9,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,10,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,11,ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病,66例患者，935岁，尿蛋白150ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低30%或蛋白尿增加3.5g/d,CoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880,（贝那普利）,IgA肾病非免疫治疗,12,Chengjun,chenjianghuaIntJClinPract,June2009,63,6,880888,RASI治疗IgA肾病,IgA肾病非免疫治疗,13,RASI治疗IgA肾病,Chengjun,chenjianghuaIntJClinPract,June2009,63,6,880888,IgA肾病非免疫治疗,14,抗蛋白尿和降压治疗1：建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB，根据血压增加药物剂量（1B）2：如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）3：建议的ACEI或ARB剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿1g/d，血压目标30ml/min；疗程3月到18月；,激素可以明显减少尿蛋白,chengjunchengjianghuaAmJNephrol2009;30:315322,27,IgA肾病的激素治疗,激素可以减少ESRD风险80%（P0.001）,副作用除了胃肠道症状，包括2型糖尿病、高血压等激素组与对照组均无差别。,chengjunchengjianghuaAmJNephrol2009;30:315322,28,意大利米兰单中心前瞻性随机对照研究随访60个月,86例IgA肾病激素组43例，对照组43例纳入标准：蛋白尿1-3.5g/d血肌酐1.5mg/dl,激素组：第1,3,5月1g/d甲强龙静脉用3天后隔日0.5mg/kgPred口服6月；对照组：支持疗法,ClaudioPozzi,Lancet1999;353:88387,IgA肾病的激素治疗,29,激素+雷米普利治疗IgA肾病,入选标准IgA肾病，中度组织损伤（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min,雷米普利（n=49）血压靶目标120/80mmHg蛋白尿靶目标1g/d雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/d,MannoC,etal.NDT2009,24:3694,雷米普利,激素+雷米普利,-6.17,-0.56,0-2-4-6-8,平均年GFR下降（ml/min）,IgA肾病的激素治疗,30,西拉普利（n=30）起始剂量2.5mg/d逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d血压靶目标0.75g/天伴高血压或eGFR90ml/min排除标准1.eGFR0.75,RAS阻断剂加到不能接受的副作用3.戒烟，饮食指导，避免非甾体抗炎药4.血总胆固醇60ml/min：6月激素治疗甲强龙1.0g*3天（1，3，5月）强的松隔日0.5mg/kg口服2.303.5g/d3、节段小球坏死或小新月体形成,MMF32例，1-1.5g/dCTX47例,50-100mg/d联合激素40-60mg/d6-8周后减量,NephrolDialTransplant(2008)23:28682872,55,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF组6/32重症肺炎，4例死亡，CTX组0例,56,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF治疗IgAN有效：无效2：2,不足1.样本量太小2.随访时间短3.没有全面、优化的支持治疗4.没有与激素比较5.只有1项双盲、多中心RCT,MMF治疗过程中可能出现致命性并发症,不建议用MMF治疗IgA肾病（2C）,有待高质量的临床RCT研究来最终来回答“MMF是否可以治疗IgAN？”,57,霉酚酸治疗IgA肾病,吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家共识,1.IgAN缓慢进展型-病理活动性病变为主且程度较重，尿蛋白1.0g/天、肾功能有损害、出现高血压IgAN快速进展型-病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化MMF可能有效，但需要更多的临床RCT研究加以证实。2.IgAN表现为肾病综合征-病理表现以系膜轻、中度增生为主MMF适应征同“难治性肾病综合征”。3.IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿-病理程度较轻，蛋白尿0.51.0g/天、肾功能正常、无高血压不推荐使用MMF。,58,霉酚酸治疗IgA肾病,回顾性研究119例IgA肾病（1）细胞性新月体10-50%（2）弥漫性内皮细胞增生（3）毛细血管袢纤维素样坏死平均随访30月（Max：96月）研究终点：ESRD，蛋白尿50%,59,霉酚酸治疗IgA肾病,60,霉酚酸治疗IgA肾病,61,霉酚酸治疗IgA肾病,62,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,63,他克莫司治疗IgA肾病,双盲、随机、安慰剂对照研究年龄：18-70岁血肌酐：45ml/min尿白蛋白/肌酐：0.3-3g/g血压控制：6月,69,他克莫司治疗IgA肾病,70,他克莫司治疗IgA肾病,71,他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验,2012.6-2013.121.1年内肾活检IgA肾病，未使用免疫抑制剂2.血压50ml/min5.排除继发性,72,他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验,他克莫司治疗IgA肾病（n=25）,73,他克莫司治疗I