胸痛的鉴别诊断PPT课件.ppt

胸痛的鉴别诊断,1,一、病因,胸痛是心内科常见的就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。胸痛的病因广泛，心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等因素均可引起胸痛。,2,二、询问病史要点,3,1、胸痛的诱发或加重因素：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌肉劳损；负重或屏气后出现并伴有气急者，应考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，应考虑为心绞痛；若服用扩血管药物不能缓解应警惕心肌梗死；,4,长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近实施手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难、晕厥等，应考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，应考虑为急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。,5,2、胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧；自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧的腋前线及腋中线附近。,6,3、疼痛性质：肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；心绞痛呈压榨样；,7,心肌梗死呈绞窄样，伴有窒息感、濒死感；主动脉瘤破裂呈撕裂样疼痛，侵蚀胸壁时呈锥痛；膈疝呈灼痛或膨胀痛；原发性肺癌呈闷痛；食管癌呈烧灼样痛。,8,4、疼痛是否放射：心绞痛可向颈部和左臂放射；膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。,9,5、伴随症状：气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血；,10,引起胸痛的常见疾病,11,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂二尖瓣脱垂高血压危象,12,无生命威胁的胸痛(AtLeastNotImmediately),心肌梗死后综合征支气管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛,“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately,13,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,14,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变,15,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,16,迅速诊断至关重要！,主动脉夹层,70岁以上的男性占75,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,17,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg等;ECG：左室肥厚胸片：纵隔增宽，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。X线见上纵隔或主动脉影增宽。胸部增强CT、核磁（MRI).主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,18,19,主动脉夹层,20,主动脉夹层,治疗迅速使血压得到控制！避免抗凝治疗！,21,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,22,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,23,诊断,D二聚体初步筛选心电图SIQ3T3少见，V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,24,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊,25,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,26,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。,27,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,28,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,29,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,30,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。,31,自发性食管破裂,自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。死亡率高，住院时间长，24小时内确诊可以考虑一期手术。胸片，胸腔穿刺确诊。,32,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。,33,张力性气胸,34,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,35,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，