产科手术麻醉与猝死.doc

【产科手术麻醉与猝死】(本文系尚未发表的论著，应诗达注)我国产科手术以剖宫产为主，而宫内操作如内倒转术、产钳、毁胎术、脐带脱垂复位术等已很少施行。剖宫产手术期间可能构成猝死的原因主要与以下几方面有关：病情因素，主要是羊水肺栓塞；栓子脱落栓塞；产前“饱胃”呕吐误吸致窒息或ARDS；前置胎盘或胎盘早期剥离大出血、低血容量、严重休克致循环衰竭；死胎滞留；多胎妊娠等；术前疾病因素，主要包括妊娠高血压综合症（先兆子痫或子痫）；宫縮阵痛致原先心脏病发作；凝血机制障碍、DIC；电解质紊乱（脱水、低钠血症、高镁血症）；麻醉因素，主要有麻醉药过量、椎管内麻醉阻滞平面过广、全脊髓麻醉、以及辅助用药过量引起母婴呼吸循环功能过度抑制。本文拟重点阐述产科手术麻醉期间可能构成猝死的有关问题，重点讨论其预防与紧急处理。一【产科手术麻醉的特点】产科手术麻醉的处理总则是保障母婴双安全，在此前提下做到镇痛完全、肌松满意和内脏牵拉反应合理控制。避免麻醉意外或猝死应该从预防着手，对产妇的病情需有全面的了解，对麻醉药的药代学和药效学需有清晰认识，对用药方法需合理有效，对急救药品用具需常备不懈。产科手术多数属于急症范畴，其麻醉处理需紧密结合产妇的具体病情，对以下问题需重点考虑：妊娠期一系列生理变化，可能导致全身器官功能的相应改变，偶尔因影响严重而危及产婴安全，个别甚至导致猝死；术前产妇可能并存心脏病、高血压等疾病，或并存病理妊娠（子痫、抽搐、DIC，胎儿窘迫，前置胎盘或胎盘早期剥离大出血等），这些都容易在妊娠后期趋于恶化，有可能导致猝死；术前用药、麻醉药以及麻醉方法对母婴呼吸循环生理可能造成过度抑制，处理不当即可猝死；病理妊娠的治疗用药有可能影响麻醉效果，或引起副作用；临产妇术前“饱胃”现象极为常见，麻醉后容易发生呕吐误吸而导致窒息猝死。为此，麻醉前必须对上述情况有充分的了解，并将它作为制定麻醉方案及评估母婴安全度的依据。二【术前准备】强调充分的麻醉前准备是保证母婴安全的前提，包括合理选择麻醉方法，备妥充足血源以及急救药物和用具。麻醉期间避用对母体和胎儿抑制过强的药物，警惕缺氧或低血压引起的呕吐误吸意外。产妇的呕吐重在预防，麻醉前至少严格禁食禁饮6小时。产妇住院后估计需要手术治疗的产妇，应尽早开始禁食禁饮，但有时往往难以如愿做到。因此，在术前药中可加用胃酸中和药，如三硅酸镁（magnesium trisilicate）0.30.9g口服，或甲氰咪胍（cimetidine）100mg口服；也可给灭吐灵（metoclopramide）2040 mg肌肉注射，以促进胃蠕动，加速胃内容物排空（在不用阿托品的前提下，轻质饮食通过胃的时间只需30 min；重质饮食只需75 min）。安定有降低胃液酸度的作用，但用于临产妇有引起新生儿呼吸抑制和活力降低的可能，应予避用。三【并存合并症的临产妇】1麻醉期力求产妇安静，避免各种刺激，保证充分供氧，避免缺氧和CO2蓄积。对妊娠高血压综合症、先兆子痫或子痫者，在终止妊娠前常已采用各种药物治疗以防止抽搐和高血压后遗症。麻醉前对这类治疗用药情况以及用药反应加以小结，包括用药种类、剂量和总量、给药时间和末次给药时间，以及副作用等。例如：对治疗中限制钠盐摄入和液体入量，或已使用脱水利尿药的临产妇，麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量不足，在麻醉期间应予及时纠正；术前大量使用镇静解痉药及降压药者，有可能导致麻醉期危象。常用硫酸镁,有促进脑血流和扩张子宫血管的效应，有效血药浓度为46mEq/L，如若超过此浓度，母体深腱反射将消失，产妇面临呼吸困难。硫酸镁一般不能用作抗惊厥药，因需要大剂量用药，反而可抑制子宫收缩、削弱产力、延迟分娩活跃期出现，同时可出现呼吸困难。在少尿期应用硫酸镁，易导致血药浓度异常增高而使母体深腱反射消失。因此需要在术前定时监测血清镁浓度，于胎儿娩出后仍需重复测定。对高血镁者应予拮抗治疗，此时如果使用肌肉松弛药，应予减量。术前已用降压药者，麻醉期间应警惕出现进一步降压的不良协同作用。已用冬眠合剂治疗者，麻醉前应了解用药时间和剂量，防止体位性低血压和对母婴的不良影响；妊娠高血压产妇在麻醉前、中、后，都容易并发妊娠高血压心脏病、左心衰竭肺水肿、肾功能不全、电解质紊乱、脑出血、胎盘早剥大出血、凝血机制异常（如DIC）及产后循环衰竭等严重并发症。因此，麻醉期间及麻醉后必须持续监测病情变化，及时处理；已采用肝素治疗者，严格禁忌选用硬膜外腔麻醉，以避免硬膜外血肿压迫脊髓造成截瘫。四【产前严重出血的产妇】前置胎盘、胎盘早期剥离大出血，以及凝血机制障碍是临产妇猝死的主要原因之一，母体均伴有循环有效血量减少，携氧能力和氧储备量不足以及微循环衰竭。因母体低血容量和低血压，可促使子宫胎盘灌注减少，胎儿面临缺氧，容易造成死胎。麻醉前应对输液输血量进行小结，评估低血容量水平，衡量休克程度，建立可靠的静脉通路及充足血源，继续积极防治休克。对产前失血量大者，选用气管内插管全身麻醉可改善母体和胎儿氧合、减轻母体血压的进一步影响；麻醉期间同样需要尽快补充血容量，采用中心静脉压（CVP）监测可指导低血容量和休克的合理治疗，必要时可短时间使用血管活性药。对失血多、休克较重的临产妇，禁忌选用椎管内麻醉。 五【局部麻醉药的合理使用】在我国对剖宫产等手术主要选用椎管内麻醉，包括硬膜外腔阻滞麻醉（硬膜外麻）、蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻）、脊麻-硬膜外联合麻醉（CSEA)；全身麻醉的选用较少，主要用于并存心脏病等的临产妇。1。应用局麻药前必须明确局麻药都有透过胎盘进入胎儿循环，抑制胎儿呼吸，甚至导致新生儿窒息的特点。因此，必须合理掌握局麻药的用药途径、方法、剂量、时间以及母体的全身反应。避免在局麻药抑制作用的高峰期娩出胎儿，这是使用局麻药的总纲领。2。局麻药过敏或高敏副作用在临床上极为罕见。因局麻药引起母婴严重危害甚至猝死的原因，主要与局麻药使用不当、对局麻药药代学与药效学不够熟悉有密切关系。3。局麻药注入硬瞙外腔后，母体静脉血药浓度在20min左右达峰值；脐静脉血药浓度在30min时达峰值。各种局麻药透过胎盘屏障的速度并不一致，其影响因素主要有：血浆蛋白结合力越高，透过胎盘屏障的药量越少。布比卡因蛋白结合度为8485；罗哌卡因为941；利多卡因为5164；分子量在350450的物质容易透过胎盘屏障。常用局麻药的分子量都在400以下，故均易透过胎盘；局麻药的溶解度越高，透过胎盘屏障越容易。溶解度取决于局麻药pH值和油/水溶解系数。如利多卡因pH为7.20，溶解度为32.0，故较易透过胎盘；局麻药在胎盘内的分解代谢各异：酰胺类局麻药的代谢消除依赖于肝血流量和肝酶活性，不被胎盘分解，其代谢过程远比酯类局麻药为缓慢；酯类局麻药主要经血浆和肝内假性胆碱酯酶分解，也在胎盘内分解，因此进入胎儿的量较少，较为安全，但缺点是作用维持时间短。酰胺类局麻药的作用可靠，选用其临床常用浓度和剂量，不良反应率并不高，故仍然适用于产科麻醉和分娩镇痛。4。几种常用局麻药的药代学特性如下，以罗哌卡因最具有优势。1）普鲁卡因： 局部浸润35min时，即透过胎盘，但对胎儿呼吸及宫縮均无影响。2）利多卡因： 硬瞙外腔注射3min后，胎儿血药浓度为母体的1/2，加用肾上腺素可延缓吸收速度，降低母胎血药浓度，但不延缓透过胎盘屏障的速度。3）布比卡因： 胎儿娩出时脐带血的血药浓度约为母体血药浓度的3040。鉴于其心脏毒性作用较强，过量时对患者的复苏较困难，故有被罗哌卡因替代的趋势。4）罗哌卡因： 为长效酰胺类局麻药，血浆蛋白结合力高于布比卡因。用于剖宫产硬瞙外腔注射0.5罗哌卡因150mg，其母体血药最大浓度（Cmax）与布比卡因相近，但消除半衰期（t1/2)明显短于布比卡因，毒性仅为布比卡因的1/8；对运动阻滞的强度和持续时间均比布比卡因弱且短，能产生明显的运动阻滞与感觉阻滞的分离现象。此外，罗哌卡因具有外周血管收缩作用，可使硬瞙外腔吸收药液的速度减缓，且无需加用肾上腺素。六【椎管内麻醉的合理实施】1.我国产科手术时硬膜外腔麻醉仍属首选方法。近年来由于蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻）普遍采用了26号改良细腰穿针，使脊麻后头痛的发生率显著下降几乎达零，再加阻滞范围的控制、血压下降及产妇仰卧低血压综合征的防治技术有了明显提高，因此在脊麻下施行产科手术的比例有增高趋势，并在此基础上又发展成“脊麻-硬瞙外联合麻醉”（CAEA)，发挥了两法的各自优点。2.椎管内麻醉操作错误足以发生猝死危险：全脊髓麻醉，系硬膜外腔穿刺错误，发生硬脊膜刺破而未被察觉，致使大量局麻药误注入蛛网膜下腔而引起，表现在注药后5min内出现神志消失，血压骤降，呼吸停止，继以心跳骤停；阻滞平面过广可致呼吸循环过度抑制，表现在注药后1520min时血压骤降，呼吸停止，继以神志消失，容易发生于脊麻；因此脊麻注药后，必须在规定的时间内及时调整阻滞平面在安全水平；局麻药中毒，因胎儿压迫腔静脉，导致椎管内静脉丛充血、扩张，硬膜外腔穿刺时容易出血，也可能引起局麻药误注入血管内而致局麻药急性中毒；遇穿刺出血时，应更换穿刺间隙重新穿刺置管；产妇仰卧低血压综合征，可发生于各类椎管内麻醉，表现为血压骤降、心动过速、虚脱和晕厥，系腹肌松弛下巨大子宫压迫下腔静脉，甚至完全受阻，下腔静脉血系通过椎管内和椎旁静脉丛及静脉回流至上腔静脉，由此促使椎管内静脉丛怒张，硬瞙外腔间隙变窄，蛛网膜下腔压力增高。同时腹主动脉也受压，可阻碍肾和子宫胎盘的血流灌注，影响胎盘屏障气体交换，减损胎盘功能。防治仰卧位低血压综合症的方法是：产妇立即改取左侧倾斜30度卧位，藉以减轻巨大子宫对下腔静脉和主动脉的压迫，并常规开放上肢静脉施行预防性输液扩容。以上这些危象必须分秒必争地进行抢救，如果延误抢救时间，足以造成猝死。七【辅助麻醉药的合理使用】椎管内麻醉期间产妇处于清醒状态，有时需要加用某些辅助药以增强麻醉效果，在用药时也需要掌握这些药物的药代学与药效学，以明确对母婴安全的影响。1麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。吗啡： 极易透过胎盘抑制新生儿呼吸，并致子宫活动性降低，产程延长，可使母体直立性低血压、恶心呕吐、胃排空延迟，因此产科已弃用吗啡；哌替啶： 静脉注射50mg，2min后即可从胎儿血内检出，6min后母胎血药浓度达到平衡，因此在胎儿娩出前禁忌静脉注射哌替啶。但如果采用肌肉注射哌替啶，则情况有所不同，脐静脉血的哌替啶出现延迟，浓度也低。哌替啶对胎儿呼吸中枢的抑制主要是其分解代谢产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所引起，这类产物在胎儿肝内形成。哌替啶生物降解需23h。因此，如果在胎儿娩出前1h内或4h以上肌肉注射哌替啶在，娩出的新生儿可正常；而同样剂量于娩出前23h用药，则新生儿都出现呼吸抑制现象。此外，哌替啶有促进宫縮、增加宫縮频率和强度的作用，因此第一产程可縮短。发生新生儿抑制时，可静脉注射拮抗药纳洛酮处理；芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼： 均为短效脂溶性镇痛药，其分布容积最小，消除半衰期最短，作用时间也短。如果在胎儿娩出前静脉注射用药，都迅速透过胎盘而产生新生儿呼吸抑制；如果在产程早期经蛛网膜下腔注射其小剂量（如芬太尼1025g，舒芬太尼510g）可产生满意的第一产程镇痛，对新生儿无不良影响。小剂量芬太尼加低浓度局麻药（如0.125罗哌卡因）适用于分娩镇痛，宫縮加强，第一产程縮短，对胎儿无明显影响；曲马多： 属非麻醉性镇痛药，但生物利用度显著高于阿片类药，血浆蛋白结合力仅4，可透过胎盘，但在使用其治疗剂量时不抑制宫縮和产程，也不抑制呼吸，故适用于产科镇痛。2安定镇静类药：安定： 容易透过胎盘，新生儿的半衰期为30 2.2h。静脉注射10mg在3060s内；肌肉注射1020mg在35min内即可透入胎儿，对新生儿Apgar评分与神经行为评分都产生一定的影响；咪唑安定： 其效价为安定的1.52倍。口服后3060min、肌肉注射后30min母体血药浓度达峰值；静脉注射后1530s即可进入胎儿。血浆蛋白结合力高达941.9，透过胎盘的量较安定少，在母体和新生儿的消除半衰期均为2.40.8h。对呼吸的抑制与剂量有关，母体静脉注射0.075mg/kg时不影响呼吸，如果用0.15mg/kg则可产生呼吸抑制，甚至短暂的呼吸暂停，故产期应慎用。氯丙嗪： 主要用于先兆子痫和子