（安全技术及工程专业论文）基于不安全行为矫正的煤矿人因事故控制研究.pdf

s u b i e e t ：t h es t u d yo fc o a lm i n ea c c i d e n t sd u et oh u m a nf a c t o r s p e c i a l t y n a m e b a s e do nt h ec o r r e c t i o no fh u m a nu n s a f eb e h a v i o r ：s a f e t yt e c h n o l o g ya n de n g i n e e r i n g ：r e ns e n ( s i g n a t u r e ) 耀丛逝 i n s t r u c t o r ：t i a ns h u i c h e n g ( s i g n a t u r e ) a b s t r a c t i nr e c e n ty e a r s ，p d u c t i o na c c i d e n t so f t h ec o a lm i n eb u s i n e s se n t e r p r i s eh a p p e n e de v e r y n o wa n dt h e n , a n dp e r f o r m e n c e dt h eu p - t r e n d m o s to f t h e s et r o u b l e sc a u s e db ya r t i f i c i a le i t o r , o ri ti st h es o - c a l l e dt h ea c c i d e n t sc a u s e db yh u m a nb e i n g s ot h ep r e v e n t i o na n dc o n t r o lo f t h ea c c i d e n t sc a u s e db yh u m a nb e i n gw h i c hh a p p e n e di nt h ec o a ll x l i n eb u s i n e s se n t e r p r i s es o d o u b t l e s si st h ek e yp o i n tt or e d u c ep e r s o n n e l sd e a da n di n j u r e d 船w e l la st h ep r o p e r t yl o s e ， a n dg u a r a n t e et h ee n t e r p r i s es e c u r i t yp r o d u c e t h i st e x ti sd i f f e r e n tf r o mt h ef o r m e rr e s e a r c hi ns t u d y m gm e t h o d a p p l y i n gt h et h e o f i a s o fs a f e t ym a n a g e m e n t , s u c ha st r o u b l ep r e v e n t i o na n ds t a t i s t i c s , s y s t e ms a f e t ym a n a g e m e n t , a n dm a n a g e m e n tf o c u st oh u m a nb e i n ge t c ，a n dih a v ea p p l i e dt h es a f ec o s ta n a l y s i si nt h e e c o n o m i c s ，p e r f o r m a n c ea n a l y s i s ，s a f ei n v e s t m e n te t c t h e o r i e s ，c o m b i n e dt h e r e l a t e dt h e o f i e s i np s y c h o l o g ya n db e h a v i o rl e a r n s ，r e s e a r c h e df r o mt h er e a s o na n dc h a r a c t e r i s t i c so ft h e t r o u b l ec a u s e db yh u m a nb e i n gw h i c hh a p p e n e di nc o a lm i n eb u s i n e s se n t e r p r i s e w i t h a n a l y z i n gt h ei n f l u e n c ef a c t o ro f t h et r o u b l ec a u s e db yh u m a nb e i n ga n dt h ec o r r e c t i n go f t h a u r ! s a f eb e h a v i o r , a n de n do u tt h ep r e v e n t i o nw i t hc o n t r o lt h ep a s tc o l m t e r m e a s u r e si np e r s o n s o nb u s i n e s si nb u s i n e s se n t e r p r i s ei nc o a lm i n ew i t hm e t h o d t h em a i nc o n c l u s i o no ft h i s p a p e ri st h a ti no r d e r t op r e v e n ta n dc o n t r o lt h ea c c i d e n t sc a u s e db yh u m a nb e i n g ，b e s i d e s e n h a n c i n gt h ed i n td e g r e eo fs a f e t ym a n a g e m e n to nt h eo r eh a n d , w em u s te n l a r g et h e i n v e s t m e n ti ns a f e t yf o rm a m t a h 血ga n dp r o m o t i n gt h em a c h i n e sa sw e l la sd i s s o l v i n gt h e u n s a f ea p p e a r a n c eo ft h i n g s i ni n v e s t i g a t i v ep r o f e s s , im y s e l fp u tf o r w a r do w np c r s o n so n b u s i n e s sc o u r a g e o u s l yp a s tw i t ht h er e s u l tt h a tb e c a u s eo fm o d e l , a n dh e r et h ef o u n d a t i o n a s c e n d st op u tf o r w a r dt h ep r e v e n t i o nw i t hr e d u c et h ep a s tp o i n tt ob ea t t e n d e dt oi np e r s o n s o nb u s i n e s sw i t hh o m o l o g o u st e c h n i q u ec o u n t e r m e a s u r c s t h ei n s e c u r i t yb e h a v i o ro f t h i st e x t a tt op c t s o np r o c e e a sc l a s s i f i e do ff o u n d a t i o nl a s t , m a k eu s eo ft h em i s t ya n dm a t h e m a t i c m e t h o de s t a b l i s h e dt h em o d e lo fv a l u a t i o no ft h ec o a lm i n es y s t e md a n g e r , a n da st oi t s p r o c e e d e d t h ea p p l i c a t i o nt h ef o ri n s t a l l c 圮t l l i st e x te n u m e r a t e dt h ed e p e n d a b l ea n ds e x u a l c a l c u l a t i o ni ns y s t e mi nm a c h i n ei np e r s o ni nc o a lm i n of o r m u l a , a n da c c o r d i n gt of o r m u l a e a c hf a c t o ro fi n s i d ear e l a t e dt h e o r i e sf o ro fc o r r e l a t i o n , c o m b i n a t i v ep e l 5 0 1 1m a c h i n e e n g i n e e r i n gl e a r n i n g ，p u tf o r w a r dt h ee x a l t a t i o nc o a lm i n ep r o d u c et h ed e p e n d a b l ea n ds e x u a l m e t h o di ns y s t e mw i t ht h ep a t h t 1 l i st e x tf i r s ts t e pp u tf o r w a r dc o n c e r n i n g e x c e l l e n tt u r nt h e h u m a n i t i e se n v i r o n m e n t o fs t a n d p o i n tw i t ht h em e a s u r e k e y w o r d s ：p e r s o n si n s e c u r i t yb e h a v i o r f a u l tm a d eb yp e o p l e h y p o s t a t i cs a f e t y m a n a g e m e n tf o c u st om a n h u m a n m a c h i n es y s t e mo f c o a lm i l l e 西要料技太学 学位论文独创性说明 本人郑重声明：所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及 其取得研究成果。尽我所知，除了文中加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人或集体己经公开发表或撰写过的研究成果。也不包含为获得西安科技大学 或其他教育机构的学位或证书所使用过的材料与我一同工作的同志对本研究所 做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：在淼日期：l r 2 0 学位论文知识产权声明书 本人完全了解学校有关保护知识产权的规定，即：研究生在校攻读学位期间 论文工作的知识产权单位属于西安科技大学。学校有权保留并向国家有关部门或 机构送交论文的复印件和电子版。本人允许论文被查阅和借阅。学校可以将本学 位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描 等复制手段保存和汇编本学位论文。同时本人保证，毕业后结合学位论文研究课 题再撰写的文章一律注明作者单位为西安科技大学。 保密论文待解密后适用本声明。 学位论文作者签名：，1 ，壬淼指导教师签名 1 绪论 1 1 选题的背景及意义 1 1 1 选题的背景 1 绪论 我国是一个矿产资源大国，采矿业在国民经济中占很大比重，我国的煤炭生产总量 虽然只占世界总量的1 4 ，煤矿数量却多于世界其它产煤国的总和。但安全工作却相对 落后，致使各类事故接连发生“1 。我国煤炭生产行业每年事故死亡人数达6 0 0 0 人，约占 全国各类工业事故死亡总数的一半，而其中乡镇煤矿就占了2 3 。据从1 9 9 5 年到2 0 0 5 年的不完全估算，全国煤矿企业灾难性生产事故死亡人数在l o 万人左右，平均每小时 死亡1 人，平均每天发生一起死亡3 人以上的事故。煤矿是我国矿山死亡最严重的重灾 行业，其死亡人数占全国矿山伤亡总数的8 0 。其伤亡人数之多、财产损失之重令人触 目惊心，同时也给社会稳定和人民生活带来了巨大的影响。1 。 据有关专家估计，我国煤矿每年发生事故的直接经济损失高达1 5 亿人民币，而造成 这些损失的全部事故中只有很小一部分是人们难以预料的、真正意义上的意外事故，绝 大多数都是由人为失误引起的，即所谓的人因事故。另据原能源部安全环保司主编的全 国煤矿重特大事故资料汇编资料统计表明，在全国煤矿发生的重特大事故中，因人为 冒险原因造成的重特大事故起数占当年发生的事故总起数的8 8 3 ，其死亡人数占总数 的8 4 7 伽。 国内外大量的统计表明，由人的不安全行为而导致的事故占事故总数的7 0 * , 69 0 以上。美国安全工程师海因里希经过大量的研究，发现了8 8 ：1 0 ：2 规律，即在1 0 0 起 事故中，有8 8 起纯属人为引起的，有1 0 起是人和物的不安全状态造成的，只有2 起是 人难以预防的，即所谓“天灾”脚同样，煤炭行业8 0 * , 6 以上的事故都是由于现场管理 不善和职工违章等人为失误因素造成的旧。这些事实和数据无不说明预防和控制煤矿企 业人因事故，减少人民生命财产损失迫在眉睫，刻不容缓。本文正是基于煤矿企业人因 事故多发、频发，而且造成的伤亡、财产损失大，危害严重的背景下，开展对煤矿人因 事故预防和控制的研究。 1 1 2 研究煤矿人因事故的意义 生产力的发展，使得生产过程复杂性程度越来越高，相应的事故发生的频率也越来 越高。但它只是导致事故的物质条件，如果没有人的不安全行为是不会导致事故的。因 为人不仅是有生命的自然人，而且是有思维的社会人，是预防、控制事故的主导甚至决 西安科技大学硕士学住论文 定因素啕。所以，只要人们认识、掌握了预防、控制事故的理论和方法，以及用于控制 人的不安全行为、降低人因事故的安全管理手段，人因事故是完全可以预防和控制的。 本课题的研究意义就是要通过对煤矿企业人因事故的发生机理及其影响因素的研究，提 出预防和控制煤矿企业人因事故的对策措施，为减少煤矿企业的生产事故和财产损失提 供一定的建议和帮助。 1 2 国内外研究现状和发展趋势 1 2 1 国外的研究现状 国外对人的不安全行为的研究起步较早，这方面的专家学者也比较多。早期比较著 名的有格林伍德、海因里希、法默、凯姆伯斯、以及阿布斯和克利克等。 早在1 9 1 9 年格林伍德就曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易 发生事故，因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来”。这种理论的 缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情 况下，人们受伤害的概率并非都不相等。海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身 受到伤害的五个顺序过程，即伤亡事故顺序五因素嘲。1 9 3 9 年法默和凯姆伯斯又重复提 出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关州。 1 9 5 1 年阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故 倾向的个性类型的量度界限也难以测定“”。 1 9 6 6 年h a d d o n 完善了由g - i b m 于1 9 6 1 年提出的“能量转移论”，指出了人体受到 伤害，只能是能量转移的结果，从而明确了事故致因的本质是能量逆流于人体。 1 9 6 9 年，j 瑟利提出了s _ 弋l _ r 人因素模型，该模型包括两组问题( 危险构成和显现危险) ， 每组又分别包括三类：即生理、心理对事件的感知、刺激( s ) ；对事件的理解、响应和 认识( 0 ) ；生理行为、响应或举动( r ) 。这个模型也是系统理论的人为因素致因模型“。 1 9 7 2 年毕纳( b c n n e l ) 提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即p 理论 ( p e r t u r b a t i o no c c u r s ) ，进而提出“多重线性事件过程图解法”“4 。扰动起源论把事故 看成是相继发生的事件过程，以破坏自动调节的动态平衡“扰动”为起源事件，以 伤害或损坏而告终( 终了事件) 。该理论指出了事故发生是由于系统运行中出现了失衡 而扰动，并对扰动失控而造成的。在发生事故前改善环境条件，使之自动动态平衡，砍 断向事故后果发展的链条，即可防止事故发生。 威格勒沃茨也于1 9 7 2 年提出了以人失误为主因的事故模型( 人因事故模型) 咖。该 模型主要以人的行为失误构成伤害为基础，指出加入“错误的或不适当的响应刺激”就 会发生失误，从而可能导致事故发生。两年后( 1 9 7 4 年) ，劳汶斯根据上述理论发展了 能适用于自然条件复杂的、连续作业情况下的“矿山以人失误为主因的事故模型”o ”。 2 1 绪论 1 9 7 5 年约翰逊从管理角度出发提出了管理失误和危险树( m o r t ) ，把事故致因重点 放在管理缺陷上，指出造成伤亡事故的本质原因是管理失误“”。约翰逊( w g j o n s o n ) 认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认 识问题的深刻程度。斯奇巴( s k i m ) 提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故 的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同 时出现，才能发生事故“6 】。 2 0 世纪9 0 年代以来，组织错误的研究成为人误研究的一个新的方向，许多国内外 人因( h u m a n f a c t o r s ) 专家开始重视个体人误后面的深层因素，并提出了一些新的观点 和看法。英国曼彻斯特大学心理研究院的j a m e sr e a s o n 认为产生人因事故的主要原因是 个体人误，他强调人的健忘、不注意和道德缺陷是导致人为失误的重要因素。r e a s o n 首次建立了复杂系统的人因事故因果模型，并提出了事故贡献因素( c o n t r i b u t i n g f a c t o r s ) 、潜在错误( 1 a t e n tf a i l u r e s ) 和现行错误( a c t i v ef a i l u r e s ) 等概念“”。 在同一时期，加拿大的b s 迪隆等人开始了对人的可靠性的研究，并得出了关 于人的可靠性的计算公式“”。夏威夷的大学的r a yp a n k o 教授在近年来也一直从事着人 的认知过程失误率方面的研究，他认为无论从生理上来讲还是从心理上来讲人为差错和 失误都是难以避免的，所以要减少人为失误只能从其他方面来解决“”。 1 2 2 国内的研究现状 我国在这方面的研究虽然比国外稍晚，但经过多年的发展也取得了一些显著的成就。 例如，华南大学人因研究所的张力教授采用综合集成及实证论方法，从人因事故分析体 系、人因事故成因理论、人因事故根原因分析技术、人因事故模式、影响与严重度分析 技术、人因事故定量评价方法、人因数据管理系统、人因事故纵深防御系统等侧面，系 统地研究、建立了人机系统中人因事故分析理论和方法。 从事这方面研究比较早的还有东北大学的陈宝智教授，陈教授基于系统安全的基本 思想提出了两类危险源理论1 。第一类危险源：根据能量释放论，事故是能量或危险物 质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的物质是造成人身 伤害的直接原因。第二类危险源：在生产、生活中，为利用能量，使能量按照人们的意 图在系统中流动、转换和做功，必须采取相应的措旌来约束、限制能量。因此，他将导 致限制能量的措施失衡或破坏的各种不安全因素统称为第二类危险源。 西安科技大学田水承教授在前两类危险源理论的基础上提出了第三类危险源的概 念，即由于安全管理决策、组织失误( 组织程序、组织文化、规则等) 、人的不安全行 为、人为失误造成系统失衡的这种不安全因素称为第三类危险源嘲。 近年来，安全概念的内涵与外延都较过去发生了很大变化。对人为失误的研究不仅 超出了个体因素而涉及组织因素，而且超出了工业系统，扩展到各种组织，如医疗系统、 3 西安科技大学硕士擘住论丈 政府行政系统、金融系统、保险系统等，这是人为失误研究应用的一个新动向。 有学者提出了“行为栅栏”的概念及其研究方法嘲。行为栅栏的研究将行为控制要 素及关系纳入统一的逻辑分析框架，形成系统的具有互为支撑特征的体系，并将不安全 行为的控制与“成本一收益分析”模型联系起来，是一种在不安全行为控制方面的新尝 试，也为有效遏制煤矿重大事故多发、频发的局势提供了新的解决途径。还有学者通过 对大量煤矿管理者和员工的问卷调查，实证地分析了管理者和员工在不安全行为控制问 题上的认识特征及其差异，得出了管理者和员工在对安全的认识上存在许多不同点的结 论1 ，从而给安全管理的研究提供了新的思路。 此外，有些学者用m b i - - g s 方法对矿工的工作倦怠进行了测评，指出矿工的工作倦 怠问题是引发矿难事故的主要因素之一。他们在对工作倦怠问卷进行改进的基础上，设 计出符合矿工职业特点的工作倦怠问卷，并将模糊综合测评的方法运用到对矿工的工作 倦怠测量之中，得出矿工总体倦怠程度趋近于中度倦怠的结论脚，这一结论说明矿工的 生理和心理因素是人出现不安全行为重要原因。 1 3 研究内容和技术路线 1 3 1 研究内容 本文研究的主要内容和所用方法如下： ( 1 ) 通过现场调研掌握关于煤矿企业员工不安全行为、企业现行安全管理体制等方 面的现场资料。运用统计学的方法对调查结果进行统计分析，并从中发现各项调查结果 中存在的客观规律以及它们之间的联系。 ( 2 ) 通过对煤矿企业人因事故的特点、成因以及形成过程的分析，指出入的不安全 行为是导致人因事故最主要的原因。 ( 3 ) 分析人的不安全产生的原因和影响因素；对人的不安全进行分类，并在分类的 基础上，结合各类不安全行为的危险性通过模糊数学的方法建立评价模型，对煤矿生产 系统中不安全行为的危险等级进行评估。 ( 4 ) 在上述现场调研和理论分析的基础上，借助心理学、行为学、系统工程学以及 安全管理学的有关理论提出矫正人的不安全行为的方法和途径。 在本课题的研究过程中，遵循理论与实际相结合、宏观分析与微观分析相结合的原 则，采用定性与定量相结合、统计分析与案例分析相结合的方法。理论上，借鉴安全系 统工程学、安全管理学、安全人机工程学、事故预测学、安全工程学的研究成果，同时 运用行为学、心理学等学科的相关理论和基本原理。 4 1 绪论 1 3 2 技术路线 首先对煤矿复杂生产系统的状态及危险源结构、个人及组织的失误行为进行了分析。 在此基础上，分析煤矿人因事故的发生机理，研究煤矿人因事故发生的丌a 逻辑模型 及煤矿人因事故形成的逻辑模型；并针对某煤矿发生的重特大人因事故，以三类危险源 观点为基础，从个人行为及组织管理失误的角度对该矿发生的几起重特大事故进行了实 例研究；力求找出煤矿人因事故发生的共性规律。应用安全系统工程理论对煤矿人因事 故发生原因进行详细的分析和探讨，建立起煤矿生产系统人因事故形成逻辑关系图、煤 矿人因事故发生原因的f t a 逻辑模型图；指出煤矿人因事故的根本原因是人的不安全 行为，结合调研结果提出预防和控制煤矿人因事故的对策。 本文的技术路线如图1 1 所示。 9 图l l 本文的技术路线图 5 西安科技大学硕士学位论文 2 煤矿人因事故的特点及其原因分析 2 1 人因事故的定义 关于人因事故的定义，目前安全学界对此还尚无准确的解释。我国安全学者金磊认 为人因事故或人为灾害是由人类的各种活动所引发的事故灾害；如火灾与爆炸事故、交 通事故、公共场所事故、建筑事故、企业工伤事故、中毒事件等，是人们在生活和生产 活动中由于知识局限、经验缺乏，或因局部、短期利益而造成的人为失误所引发的灾害 事故。 日本安全学家北川彻三认为人因事故是人们在生产过程中由于人为失误而诱发的 事故，他认为安全工程学的研究对象即为人因事故；北师大的曾维华博士认为人因事故 主要是由于人为失误，包括有意( 故意破坏活动等) 或无意( 缺乏信息、计划不周、认 识水平不够与人1 3 素质偏低等) 等原因导致的事故嘲。林泽炎博士认为人因事故是指由 人的冒险行为所造成的事故。尽管以上学者对人因事故的解释众说纷纭，但他们对人因 事故的解释有如下共同之处：是人们在生产或生活中受科学知识、经验的局限；是 在生产过程中为自身的利益进行的某一活动；人的行为违背客观规律；是人违背客 观规律的因素而诱发危险物质或能量载体爆发的意外事件；人因事故大多是可以预防 或避免的一”。 因此，可以认为人因事故是在人们生产或生活过程中，由于知识的不足，为了自身 的某些利益，致使人的行为直接或间接地违背客观规律，从而触发危险物质或能量载体 爆发而所发生的事故。可以说人因事故是由人的不安全行为引起物的不安全状态爆发所 产生的结果，它是物质、环境、人的行为等诸因素的多元函数。 2 2 煤矿人因事故的特点及其形成过程 2 2 1 煤矿人因事故的特点 煤矿企业由于其自身作业环境的特点，无论从事故造成的损失来说，还是从事故发 生的频率来说，煤矿企业人因事故都有一定特殊性：事故损失较其他行业大；井下 工人多数受教育程度不高，素质偏低，容易出现不安全行为，从而给入因事故提供了人 为触发因素；井下作业环境恶劣也是引发员工不安全行为的一个重要因素。 2 2 2 煤矿人因事故的形成过程 煤矿人因事故的形成是有一定条件的，其人因事故的形成主要是由于“纵深防御” 6 2 煤矿人因事故的特点及其原因分析 的多层重叠防御系统失效嘲。英国曼彻斯特大学心理学家r e a s o n 认为：管理失效、人 误、违章都是事故的贡献因素，只有多种人误、违章或技术失效在时间上重合，才能共 同引发事故啪1 。图2 1 是煤矿生产系统人因事故的纵向形成结构，以及各组成部分的逻 辑关系，由此能够反映出煤矿人因事故的形成过程。“。 图2 1 煤矿生产系统人因事故形成逻辑关系图 煤矿人因事故引发系统由作业环境危险源、作业环境危险因子、作业环境危险场与 人为触发( 激发) 因素，以及控制作业环境危险因子由作业环境危险源释放的初级控制 机制( 组织管理因素) ；控制作业环境危险场演变为人因事故的次级控制机制与人为触 发因素共同组成。作业环境危险因子孕育于作业环境危险源，它受作业环境危险源初级 控制机制( 组织管理因素) 的控制。一旦初级控制机制( 管理因素) 作用失效，作业环 境危险因子立即释放于煤矿井下生产系统的作业环境空间，形成生产系统作业环境危险 场，这是煤矿人因事故演变过程的第一阶段。因此，作业环境危险场的形成并不意味着 将爆发人因事故，只有当作业环境危险场被人为失误因素触发或激发时，才意味着潜在 的作业环境危险演变为人因事故，这是人因事故形成过程的第二个阶段，它受作业环境 危险次级控制机制的控制，即受人为触发或激发因素的控制。 如煤矿瓦斯爆炸事故的作业环境危险源是附含在煤岩层中的瓦斯，作业环境危险因 子是煤岩层中释放于巷道空阈的瓦斯，当释放于巷道空闯的瓦斯达到一定浓度 7 西安科技大学硕士学位论文 ( 5 9 缸1 6 ) 时就形成了作业环境危险场，一定浓度的瓦斯在没有火源的情况下是不会 产生爆炸的。然而火源又是人为造成的，比如机电设备产生的火花是人对机电设备的管 理不善，裸线放炮、带电维修电器、井下吸烟等是人的不安全行为。其初级控制失效是 没有加强瓦斯检查，造成瓦斯积聚；次级控制失效是人的不安全行为诱发火源。再如煤 矿顶板事故的作业环境危险源是顶板，危险因子是顶板的松岩碎石，危险场是松岩碎石 顶板下的采面或巷道空间，人为的触发或激发因素是人没有敲帮问顶、及时支护。其初 级控制失效是没及时支护，次级控制失效是人在没支护的松岩顶板下继续作业。 煤矿人因事故的初级控制机制失效主要是管理失效，管理失效造成井下危险源的危 险因子大量释放，形成一个作业环境危险场；次级控制机制失效主要是违章作业，在作 业环境危险场形成后继续作业，不加以处理、不撤出人员；人为触发因素是工人的直接 或间接地不安全行为，使作业环境危险场受人为的直接或间接触发而导致人因事故的发 生。因此，预防人因事故时应该重点防止初级控制机制失效，即在煤矿井下生产中一定 要杜绝不安全隐患，要随时清除不安全隐患，发现隐患，立即处理。其次是要严防次级 控制机制失效，在危险场形成后要立即撤出人员。最后还要防止人的不安全行为，要狠 抓“三违”，教育工人随时随地树立安全意识。 2 3 煤矿人因事故模型及原因分析 2 3 1 煤矿人因事故的原因模型 ( 1 ) 基于轨迹交叉论的事故模型 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因一间接原因一直接原因一 事故一伤害嘲。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的 运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。但是，轨迹交叉论并没有 明显的表示出人的不安全行为的影响因素，人的不安全行为除了人的自身原因之外，还 受到其他因素的影响。根据轨迹交叉理论，本文绘出了下面的人因事故模型图( 图2 2 ) 。 图2 2 基于轨迹交叉论的事故模型 s 2 煤矿人因事故的特点及其原因分析 图2 2 在轨迹交叉论事故模型的基础上增加了入的不安全行为的影响因素，包括管 理因素和环境因素，这样能更全面、直观地表示出入因事故的原因。 ( 2 ) 人因事故的简化模型 事故预防的措施是多方面的，其中人的因素占主要地位。在分析事故原因时主要有 两种考虑：一是哪些因素造成人的不安全行为；另一个是哪些不安全条件是引起事故的 原因。为了弄清这两个问题，本文对上面的模型进行了简化，突出了人的因素，着重体 现人因事故中的“人因”二字，省略了物的不安全状态，从而得出下面的模型。 图2 3 人因事故的简化模型图 从图2 3 可以看出人的不安全行为主要表现在误操作、违章作业以及注意力不集中 几方面。另外，组织管理失误也是导致人因事故的一个重要原因。 2 3 2 煤矿人因事故的原因分析 根据前人对煤矿人因事故的原因分析：如果将人的不安全行为记做x l ；将对生产设 备、作业环境和生产过程的管理失误记做x 2 ；机电设备故障记做x 3 ；危险物质的不合 理堆放以及能量的意外释放记做) ( 4 ；作业环境的危险场记做x 5 。因为机电设备的危险 状态，危险物质和能量以及煤矿井下的作业环境危险场是随时存在的，所以这里称其为 静态固有危险源；管理失误称为初级控制失效：人的不安全行为称为人为触发因素它们 之间的逻辑关系可用事故树表示( 如图2 4 所示) 咖。 从该图可以看出，煤矿人因事故能否发生，主要取决于管理因素与人为触发事故发 生的不安全因素，即人的不安全行为或人为失误等；其次是作业环境危险因素、机电设 备因素及危险物质因素等静态固有型危险源。 9 西安科技大学硕士擘位论文 煤矿人因事故 w 入因触发因素( 人的不安全行为) 井下作业环境危险场 机电设 备原因 + 危险物 质原因 作业环 境原因 x ， 图2 4 煤矿人因事故形成的f t a 逻辑模型图 根据( 图2 4 ) 人因事故f t a 逻辑模型，运用布尔代数原理可求出其最小割集如下： t = x l x 2 ( x l + x i + x s ) = x l x 落一x 毯一x l x 岱s q u 故得此事故树的最小割集为：莉= 阻尼忍? ，晒= 阢屁剃，k 3 = x _ ，, x 2 , x d 。 根据对偶规则，可得最小径集：t = 局竭0 弘玛 ( 2 2 ) 故得此事故树的最小径集为：p i = x d1 2 = x 2 1 ；p 3 = 硒凰鼍 。 根据上面所求最小割集，可得各基本事件的结构重要度排序为： i l = 1 2 1 3 = 1 4 = 1 5 ( 2 3 1 上述各式中： 卜人因事故；蜀一人为触发( 激发) 因素；砭一管理因素； 硌机电设备因素i卜表示最小割集；弘表示最小径集； 盔一危险物质因素；骼作业环境因素；二一基本事件的结构重要度。 由图2 4 和上述所求得的最小割集、最小径集及各基本事件的结构重要度排序可知： 尽管煤矿井下环境恶劣，五大灾害俱全，随时随地都有可能发生人因事故，但能否发生 人因事故，又随时随地受管理因素、人为触发或激发因素的制约。因此，煤矿人因事故 发生的原因虽然是复杂的、多样的，但综合抽象出来的主要原因是人的不安全行为。 2 4 本章小结 本章的主要内容包括： ( 1 ) 论述了人因事故的定义。 ( 2 ) 分析了煤矿人因事故的特点及其形成过程，得出煤矿人因事故发生的过程是 在初级控制失效，形成作业环境危险场的前提下迸而发生次级控制失效，最后再经人 1 0 2 煤矿人因事故的特点及其原因分析 的不安全行为触发面导致的。 ( 3 ) 根据轨迹交叉论绘制出煤矿人因事故的简化模型。 ( 4 ) 通过对煤矿人因事故的事故树进行定性分析，得出人的不安全行为( 包括管 理失误和人的违章、误操作等) 是造成煤矿企业人因事故的主要原因。 西安科技大学硕士擘住论文 3 煤矿企业人的不安全行为分析 3 1 不安全行为的概念和表现 ( 1 ) 不安全行为的概念 不安全行为是指造成事故的人为错误。也就是说，那些可能引起事故的人的行为就 是不安全行为。但是，安全行为和不安全行为都是相对的概念，能否引发事故是概率大 小的问题，两者之间没有绝对的界限嘲。另外，某些行为不会引发事故，但在事故发生 后该行为却可能增大事故后果的严重性，故也应该将其纳入不安全行为的范畴。综上所 述，不安全行为的定义就是：可能提高系统风险性的人为错误。由于衡量风险程度的 量值与事故发生的概率及其后果的严重程度有关，所以本文提到的不安全行为包括可能 引发事故或增大事故后果严重性的人为失误。 ( 2 ) 不安全行为的表现 在生产过程中，职工明知道设备有缺陷，也明白违章操作是不安全行为，但总想试 一试，心怀侥幸，不愿按安全规程去做，结果放过了消除事故隐患、防止事故发生的机 会，最终导致事故的发生。在安全检查中，经常会发现工人在工作场所不戴安全帽、高 空作业不系安全带、戴手套操作车床等违章现象，侥幸没出事就丧失了警惕和防范意识， 最终由于忽视安全规程和违章操作付出了沉重的代价。 一般地，在煤矿生产过程当中人的不安全行为有以下五种表现形式： ( 1 ) 在没有排除故障的情况下操作，没有做好防护或提出警告； ( 2 ) 在不安全的速度下操作； ( 3 ) 使用不安全的设备或不安全地使用设备； ( 4 ) 处于不安全的位置或不安全的操作姿势； ( 5 ) 工作在运行中或有危险的设备上。 3 2 煤矿人因事故和人的不安全行为的关系 人的不安全行为是导致入因事故的直接原因，但它并不是导致人因事故的唯一原因。 也就是说，人出现不安全行为并不一定会导致人因事故，而一旦发生人因事故必然有人 的不安全行为出现并作为引发事故的导火索( 如图3 1 ) 。 图3 1 人因事故与人的不安全行为的关系 3 煤矿企业人的不安全行为分析 3 2 1 煤矿生产中人的不安全行为 煤矿员工的不安全行为由两部分构成：一部分是有意选择的不安全行为，即煤矿员 工在行动之前已经认识到了自己要从事的行动违反了安全规程，或者可能引发事故等， 但仍然采取该冒险行动；另一部分是无意选择的不安全行为，即煤矿员工在没有经过有 目的的选择过程而直接做出的不安全行为，如习惯性行为等”1 。 根据行为发生的先后顺序，又可以将煤矿员工行为分为两个阶段：第一个阶段是对 各种行动方案进行有目的的选择过程，即煤矿员工对多种可行的行动方案进行评价和选 择，称为决策行为阶段；第二个阶段是按照一个方案具体行动的过程。是一个没有评价 和选择的纯粹生理动作阶段，称为执行行为阶段汹1 。 煤矿员工有意选择的不安全行为主要是决策行为的结果，而无意选择的不安全行为 主要是执行行为的结果。当然，这两种行为也不是一成不变的，煤矿员工长期有意地选 择不安全行动容易养成其不安全行为的习惯，而一旦养成这种习惯，就将有意选择的不 安全行为转化为无意选择的不安全行为。 3 2 2 人的不安全行为对安全生产的影响 ( 1 ) 误操作：指错误地使用和操作机器设备，从而引起机器设备非正常运转的行为。 误操作作为一种不安全行为产生的原因是多方面的，但主要有以下两方面：行为人自 身的过失；操作者接受了错误的指令。它对人因事故的作用机理是首先引起机器设各 的非正常运转，从而导致事故的发生。 ( 2 ) 违章：是指违反了有关安全规定( 规章、规程、制度等) ，并可能直接导致事 故发生的行为。分为有意违章( 行为人的状态正常，明知是违章行为而仍违章) ；无意 违章( 行为人状态正常，但因不懂有关的安全规定、不知道哪些行为是违章而产生的违 章行为) 。无论是哪种违章，都属于人的不安全行为。违章操作可以是事故的直接或间 接原因，也可以不导致事故的发生，但只要员工有违章操作的意识或始终对违章抱有侥 幸心理，那么人因事故时刻都有可能发生，因为这种思想本身就是一种安全隐患。 ( 3 ) 注意力不集中( 心不在焉) ；不注意之所以也是一种不安全行为。是因为人在 思想开小差或者说心不在焉时一方面容易出现误操作和无意违章；另一方面对外界环境 的变化不能及时感知并作出相应的反应，因此也极易引起事故。 ( 4 ) 管理失误：前面已经提到管理失误常常会导致一些有关生产和安全管理的重大 决策的失误，从而造成不良的后果，甚至引起事故。另外，管理者如果将自身的决策失 误作为指令发送给其他员工，同样也可能会导致事故发生。 西安科技大学硕士学住论文 3 3 不安全行为的分类及其特性 3 3 1 不安全行为的分类 人的不安全行为可分为有意的不安全行为和无意的不安全行为两种： ( 1 ) 有意的不安全行为 有意的不安全行为是指有目的、有意图，明知故犯的不安全行为，是故意的违章行 为。 ( 2 ) 无意的不安全行为 无意的不安全行为是指无意识的、或非故意的不安全行为。人们一旦认识到了，就 会及时地加以纠正。 无论是有意的或是无意的不安全行为，都与入的心理个性有密切的关系，不良的个 性倾向性( 如不认真、不严肃、不恰当的需要和价值观) 和某些不良的性格( 如任性、 懒惰、粗鲁、狂妄) 往往会引起有意的不安全行为；能力低下和某些不良的性格( 如粗 心、怯懦、自卑、优柔寡断) 往往导致无意的不安全行为：而良好的个性心理( 如坚强 的意志) 有助于克服不安全行为。 ( 3 ) 各种不安全行为的表现从性质上又可分为以下六类： 忽视或违反规章制度； 安全意识不强； 判断、操作错误； 不合理的人机匹配方式； 缺乏安全知识； 身体缺陷。 3 3 2 不安全行为的特性 人的不安全行为具有以下特性： ( 1 ) 相对性。人的行为是否安全不是绝对的。一方面，行为的安全与不安全之间没 有绝对的界定，是相对而言的，以引发事故概率的大小和加大事故后果的相对严重程度 来区别。另一方面，行为的安全与不安全是针对时空环境等众多条件丽言的。同样一种 行为在某种环境下是安全行为。而在另一种环境下可能就是不安全行为。 ( 2 ) 后果不唯一性。不安全行为造成的后果不是唯一的，大体可分为三种：引发事 故、扩大事故损失和没有造成事故( 即未遂事故) 。 ( 3 ) 不确定性。不安全行为的相对性和后果不唯一性决定了它的难判断性。人们对 不安全行为的判断往往根据长期的事故经验，事故未发生很难进行准确判断。而由于其 1 4 3 煤矿企业人的不安全行为分析 后果不唯一，不能以行为后果来进行判断。引发事故概率很大的某行为偶尔一次没有引 发事故同样是不安全行为，重复几次都没有引发事故的某行为不代表它是安全行为，因 为一旦条件具备就有可能引发事故。 ( 4 ) 普遍性。在生产活动中不安全行为是相当普遍的。根据海因里希法则，无伤害 事故、轻微伤害事故和严重伤害事故的比例是3 0 0 ：2 9 ：1 ，丽无伤害事故就是由不安全 行为构成或引发的，而且常常在其引发事故之前重复很多次，这也是人们常常产生侥幸 心理和麻痹的主要原因。 3 4 不安全行为产生的原因及其影响因素 3 4 1 不安全行为产生的原因 美国心理学家马斯洛在需要层次论中曾论述过，人有五种需要，即生理需要、安全 需要、社交需要、尊重需要、自我实现需要五个层次1 ( 见图3 2 ) 。 图3 2 马斯洛需要层次理论 从马斯洛的需要层次论中可以看到，人虽有安全的本能，但随着安全需要早已满足 或生理需要得不到满足，人的安全行为就会被忽视，人的不安全行为也最易发生。可见， 行为的起因是需要，由于需要的不同，就会导致人为差错。因此从本质上来说，人出现 不安全行为的根本原因是为了满足自身的需要。 人出于自身安全的需要，具有排除事故隐患、预防事故发生的本能和本领。例如： 当人们看到自己上方有物体掉下时，就会迅速躲避。大人打小孩，小孩本能地用手去挡 护。实践证明，除去不可抗拒的自然原因外，各类事故大都是可以预防的。当人们不能 1 5 需要的相对强度 西安科技大学硕士学位论文 满足生理需要，他们会为生存而不择手段。但是，当人的生理需要、安全需要得到满足 后，随着享受、清闲欲望的升高，又会忽视安全，出现安全意识下降、违章行为增多， 最终导致事故发生。 ( 1 ) 有意的不安全行为产生的原因主要是对事故发生的可能性和严重性估计不当， 心存侥幸，在避免风险和获得利益之间作出了错误的选择。 ( 2 ) 造成无意不安全行为的原因是复杂的，概括起来有下列几方面： 外界事物信息本身有误或人无法感知信息的刺激； 人体的生理机能有缺陷； 因知识和经验缺乏而造成思维判断失误； 因技能欠缺而造成行为反应失误； 大脑意识水平低下。 上述因素可能单独导致不安全行为，也可能共同作用导致不安全