泌尿外科围手术期抗生素的应用.doc

主要介绍泌尿外科围手术期的抗生素应用，包括泌尿外科手术的抗生素预防性使用和围手术期感染抗生素治疗。一、泌尿外科手术分类原则泌尿外科手术有特殊性，其分类主要依据泌尿道是否开放，如果泌尿道未开放，手术位于腹部（如肾输尿管膀胱），一般属于清洁手术；泌尿道开放以后即为清洁-污染手术。在泌尿外科手术中，很多情况下利用肠道重建下尿路，需要打开肠道，这类手术属于污染手术。二、泌尿外科手术常见的感染合并症泌尿系感染主要指的是集尿及排尿系统内的感染，比较常见的各类尿路内镜手术如经尿道前列腺电切、经尿道膀胱肿瘤电切膀胱镜检查等，以及尿路导管的留置如术后留置尿管、输尿管及术后留置输尿管下管，此类手术感染往往是泌尿系的感染。第二类比较常见的感染合并症是各类开放手术，如肾切除、肾开放的肾上腺肿物切除等，肾切开取石等各类腹腔镜手术引起的感染也属于这类感染。手术切口的感染不仅包括皮肤的切口也包括手术中手术视野中的感染。再一类泌尿系常见的感染是男性生殖系统的感染，其中包括前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等，泌尿科手术经常会通过尿道进行手术切除肿瘤或前列腺，或者手术后留置尿管引流膀胱内的尿液。比较严重的是全身感染，全身感染多和尿路器械操作有关，首先是泌尿系感染器械操作形成的创面，尿路细菌进入血液，它会引起菌血症，严重时会引起败血症，但也有一些原发的泌尿系感染造成的全身性感染，如肾积脓引起的全身感染等。三、抗生素预防性使用（一）抗生素预防性使用的概念预防性使用抗生素首先是指的可能或者估计有可能发生感染的情况下而使用抗生素，所谓预防性使用抗生素的原则是指手术前及麻醉诱导时或者手术切皮之前单剂量一次或口服或静脉给予抗生素。研究证据证实在只需要预防性使用抗生素时采取常规的抗生素治疗，术后感染的发生率并不会下降反而会更高，而且还会带来伪膜性肠炎、抗生素耐药等一系列后果。（二）泌尿外科器械操作以及手术的抗生素预防性使用1膀胱镜检查膀胱镜检查是泌尿外科最常做的检查，也是泌尿外科的基本检查，它属于清洁污染操作。有研究证实膀胱镜检查后菌尿的发生率大概是2.7%-4.5%，检查前一次性口服环丙氟钙酸菌尿的发生率下降50%，但也有报道与安慰剂比较预防性使用抗生素并不能降低膀胱镜检查泌尿系感染的发生率。以上报道均来自于具有良好消毒环境的欧美国家，因此欧美国家并不建议在该操作时预防性使用抗生素。但鉴于我国内镜消毒规范不健全，建议预防性使用抗生素。膀胱镜检查预防性使用抗生素的基本原则是操作前1-2小时一次性口服一天剂量的喹诺酮类或者磺胺类药物。2尿动力学检查尿动力学检查需要通过尿道插入测压导管，属于清洁污染操作，有研究显示女性患者做尿动力学检查时预防性使用抗生素使检查后的菌尿减少40%。也有随机对照研究报道抗生素预防性使用并无多大作用，男性患者尿动力学检查后菌尿的发生率是4.1%，发热发生率为2.5%。但是发达国家相关的指南认为并无预防性使用抗生素的必要，我国现在还没形成尿动力学检查的消毒规范，目前我国的尿控学组正在进行相关的研究。鉴于我国该操作的导管消毒不够完善，建议预防性使用抗生素，方法和膀胱镜检查基本相同。3经直肠前列腺穿刺活检术经直肠前列腺穿刺活检术术后的菌尿发生率为5%-26%，但也取决于穿刺的方法不同，如经会阴穿刺菌尿的发生率较低，经直肠穿刺菌尿的发生率较高，穿刺穿破尿道出现血尿的菌尿的发生率较高，文献报道各有不同。泌尿系感染的发生率（2.9%-10%）本身变化较大，如有前列腺炎，穿破尿道泌尿系感染的发生率会明显的增高。预防性使用抗生素以后经尿道、经直肠前列腺穿刺活检术它术后尿频尿急的症状明显缓解，菌尿的发生率也显著下降，穿刺活检前无论是口服或静脉一次单剂量的抗生素可使感染的发生率降低1%以下，相比自然发生率，疗效比较显著。所以国内外推荐预防性使用抗生素预防经直肠前列腺穿刺活检，常用的方法是一次性口服一天剂量的喹诺酮类药物。4经尿道膀胱肿瘤电切术经尿道膀胱肿瘤电切术的抗生素的预防性使用仅有少量的小样本研究报道，现有的资料不支持抗生素的预防性使用，但是多数学者认为对较大的膀胱肿瘤进行电切、手术时间较长、创面较大时，应该采取预防性抗生素的使用。同样的，鉴于我国器械消毒的不规范，目前建议预防性使用抗生素。预防性使用抗生素的基本原则是术前1-2小时内一次性静脉给予一个剂量的抗生素，此时因为麻醉的关系患者对于抗生素吸收一般不好，所以通常情况下需要静脉给抗生素。5经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术是否使用抗生素是目前研究最多的一种术式，有很多随机双盲对照研究。有研究显示经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率高达70%，也有文献显示术前患者做尿培养，8%-15%有菌尿，所以经尿道前列腺电切术是术后容易感染的一种手术。有研究显示术前预防性使用抗生素能使术前无菌者术后菌尿的发生率从34%降到10%以下，所以术前预防性使用抗生素可使术后菌尿的发生率明显下降，也有研究显示术后菌血症可从4.4%降到1%以下（术后菌血症是比较严重的感染迹象）。持续足量的抗生素治疗不能使经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率下降，反而有升高的趋势。经尿道前列腺术后抗生素的预防性使用，除常用的呋喃妥因以外，有效药物还包括喹诺酮类和头孢类的抗生素。6体外冲击波碎石体外冲击波碎石类微创手术或者治疗在临床中往往忽略了术后感染的因素。有荟萃分析显示术后菌尿的发生率为0%-28%，差异较大，差异取决于结石的情况，结石是否引起肾积水，积水的肾里是否有潜在的感染都会影响到术后菌尿的发生。如果术后用抗生素预防菌尿，其发生率可以降到0%-7%以下。有研究显示，对于无肾积水术前无菌尿无糖尿病等危险因素的肾结石患者，在进行体外冲击波碎石时预防性使用抗生素的疗效是可疑的，通常不建议使用；但对于高危患者，如有肾积水、曾经发过烧、曾经有过泌尿系感染或者有糖尿病控制不佳，此类患者碎石虽然是小手术，但也应该预防性使用抗生素治疗。目前常用的药物为喹诺酮类等针对革兰氏阴性杆菌的药物，因为有研究证实结石患者尿培养细菌最多的还是革兰氏阴性杆菌，尤其以大肠杆菌为主。7输尿管镜手术输尿管镜手术可以包括输尿管镜的单纯检查，也可以包括经过输尿管镜对输尿管结石进行碎石治疗，也包括经输尿管镜对膀胱的肿瘤进行局部治疗，所以不同类型的疾病经输尿管镜进行治疗时，它术后感染的发生率差别较大。以结石为例，因为结石容易造成梗阻，也容易造成术后的菌尿或者感染发生。有研究显示，预防性使用抗生素能降低经输尿管镜碎石术后菌尿的发生率，但是不能减低术后泌尿系感染的风险。菌尿的发生率降低应当能降低感染的风险，但研究可能面临的情况比较复杂，如医生的操作是否有输尿管壁的损伤、是否治疗的是感染结石、输尿管镜操作时灌注的冲洗液压力是否过高，都跟泌尿系术后发生感染有关系。荟萃分析显示手术操作控制的是否标准和泌尿系术后发生感染有一定关联。目前的共识是对输尿管镜检查而言，单纯的检查经验上建议预防性使用抗生素。因为输尿管镜的操作实际上对输尿管壁有破坏作用，而且对输尿管壁的损伤取决于医生的经验，不同的医生操作程度程度不同。但是如果手术操作顺利、输尿管较粗，输尿管镜对输尿管的影响很小，可以不使用预防性抗生素。但是复杂的输尿管结石经输尿管镜碎石往往合并感染，因此预防性使用抗生素，以降低术后菌尿的发生率以及术后泌尿系感染的风险。8经皮肾镜经皮肾镜术后感染是比较严重的问题，在临床中较为多见。有文献报道经皮肾镜菌尿的发生率高达35%，感染的发生率也高达10%。经皮肾镜碎石一般都会预防性使用抗生素，但是很多情况下预防性使用抗生素不一定能防止术后泌尿系感染的发生，不少患者术后需要继续抗生物治疗，主要的原因是经皮肾镜手术针对的都是复杂的泌尿系结石，而且是以感染结石为主，所以一旦结石粉碎细菌容易扩散，同时经皮肾镜是经皮穿刺通过肾皮质进入肾盂的操作，一旦冲洗液或尿液中有细菌，很容易造成菌血症。也有研究分析了各类抗生素预防的疗效，但并没有显著性差异，提示经皮肾镜碎石操作过程病原菌的多样性。需要注意的是尿培养的结果并不能预测术后可能发生感染的病原菌，尿培养阳性的细菌并不一定是术后感染的细菌。可能结石中的细菌与尿中的细菌不同，尿中的细菌是结石造成梗阻以后引起的感染，但结石内的细菌有可能是以前的感染形成，提示了梗阻近端尿液中的结石病原菌的多样性。尿培养阴性也不能意味着患者没有感染，因为结石有可能完全阻塞了输尿管，造成细菌不能排出，但是尿培养也需要做，此后一旦发生泌尿系感染有鉴定意义。此现象也提示了在术中尿液的培养以及术中结石培养的临床重要性。所以经皮肾镜术一定要预防性使用抗生素，抗生素使用的原则与前列腺电切基本相同，一次性静脉给予一个单位的头孢或者是喹诺酮类的药物，但是经皮肾镜的感染更常见、严重而且更复杂，需要医生有一定的临床经验。9泌尿外科开放手术对于清洁手术，集尿系统并未开放而且伤口是一期缝合的泌尿外科手术一般没有预防性使用抗生素的必要和指征，如经腹静脉曲张、肾上腺肿物的切除，无论是开放还是经腹腔镜等。对于清洁污染手术，集尿系统已经被开放者应该预防性使用抗生素，如肾盂切开取石、输尿管切开取石等。污染手术如手术视野基本上有积脓或者粪便、截取肠道进行的新膀胱术或者是尿流改道等情况，所以通常会以围手术期的抗生素治疗为主。经腹腔镜的泌尿外科手术的预防性抗生素应用的原则与开放手术基本相同。（三）泌尿道内镜手术时感染的危险因素对感染危险因素的认识能提高对术后感染发生的警惕性，也能预先对感染做出估计，能得到良好的疗效。如做内镜手术术前一定要做尿培养，术前尿培养阳性可以知道有可能产生此后感染的细菌菌种，有的放矢的使用抗生素治疗。如以前是否有过泌尿系感染、发烧时有无做过尿培养、三个月之内的尿培养都有临床参考价值。手术前要了解是否有肾积水或者梗阻的状态，做输尿管镜时要小心这种病人可能会出现感染，尤其是镜子通过梗阻部位时应该留取剩余尿做培养，一旦感染可以选用最有效的抗生素。内镜治疗时水压不能过高，过高以后容易造成菌血症。内镜治疗时要看是否穿孔，如果穿孔，术后感染的发生率也会增加。无论是经皮肾镜还是输尿管镜，较大复杂的结石往往都有感染史，手术中要取样本做细菌学培养，如果手术要超过3个小时，预防性使用抗生素可能需要两个剂量。术前要评估患者是否存在易感的因素，如糖尿病、粒细胞减少等。我国大型的三甲医院目前已经具备了跟国际上相等的消毒条件，但是很多医院的手术器械的消毒尤其是内镜器械的消毒仍不规范，要根据所处的环境决定是否预防性使用抗生素。（四）预防性使用抗生素的基本方法对于操作检查，治疗前1个小时口服抗生素，可以选择口服1个剂量的喹诺酮还原药物，或者当地常见的细菌敏感药物。作为外科医生要经常关注每个医院院内感染的月报，了解目前泌尿系感染常见的细菌、敏感的药物；对于泌尿外科手术，因为有麻醉的作用，一般抗生素预防性使用抗生素是通过静脉给药，口服给药吸收会明显下降，通常是在手术开始之前1-2个小时之内静脉给予1日剂量或者1个剂量的抗生素，抗生素选择头孢哌酮加舒巴坦喹诺酮药物或者选择当地常见细菌敏感的药物等。如果手术超过2-3个小时或者超过所使用抗生素半衰期候应该再追加1个剂量。（五）预防性使用抗生素的使用使用时机图1是大量研究抗生素预防性使用时机得出的结论，可以看出术前两个小时之内给药，术后发生切口部位感染的发生率最低，明显的低于术前24小时、术后两个小时之内以及术后24小时之内，所以现在预防性使用抗生素对清洁或清洁污染切口一般都选择切皮前到1-2个小时。（六）抗生素预防性使用-各国指南和推荐意见建议以下手术应该预防性使用抗生素：植入假体或移植物的清洁手术、清洁-污染手术和污染手术。不建议对无移植物植入或无合并症的清洁手术预防性使用抗生素，在特殊情况下