《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践.doc

咳嗽的诊断和治疗指南解读与实践咳嗽的诊断与治疗指南修订介绍广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室 赖克方咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程38周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。 正确掌握指南，认识咳嗽的正确定义和分类十分重要。一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽的分类：按时间分类： 急性 8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它 急性咳嗽在临床非常常见，相关医务人员应该掌握正确的诊断和治疗方法，在09年的修订中，指南对此做出了怎样的修订，让我们及时了解三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗：定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。 亚急性咳嗽的诊断与治疗是09年修订版本中新增加的专题，为什么需要增加这一专题，这个专题的内容是什么，对我们有什么指导意义？四、亚急性咳嗽的诊断与治疗在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽治疗： 抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d。 常见慢性咳嗽的病因很多。 05年指南已经进行了很详细的阐述，但是由于研究的进展，09年的修订版提出一些修改，正确理解指南是我们提高工作效率的基础。五、常见慢性咳嗽的病因 表1：常见慢性咳嗽的病因05年指南09年修订版指南（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）1、 咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。表2：CVA的诊断标准日本指南欧洲指南美国指南（2006 ）中国指南（2009） 咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。 既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 在8周内无上呼吸道感染史 气道高反应性 支气管扩张药有效 咳嗽敏感性不增高 胸部X线检查无异常 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。2上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。09年修订版本中，UACS诊断：（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。UCAS的治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。表3：（慢性）鼻窦炎初治方案慢性鼻窦炎初治方案（05年中国咳嗽指南）鼻窦炎初治方案（09年修订版中国咳嗽指南） 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时开创引流 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗3嗜酸细胞性支气管炎（EB）EB定义与临床表现：05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。09年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB的诊断（09年的修订版）：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。4胃食管反流性咳嗽（GERC）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。GERC的最新全球定义发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状GERC诊断标准（09年修订版） 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC治疗：（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。 除了以上讲述的病因诊治外，还有很多的慢性咳嗽病因，下面将列举出其它慢性咳嗽病因，并对一些常见的病因进行解读。六、其它慢性咳嗽病因的诊治表4：慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南2005中国咳嗽指南2009 慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽1、 变应性咳嗽（AC）：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。诊断标准：（1） 慢性咳嗽。（2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3） 具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。日本AC的诊断：干咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加；气道可逆性阴性；通气功能正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X光照片无异常；支气管扩张药无效；干性咳嗽持续3周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺H1-拮抗剂或者/和糖皮质激素治疗后咳嗽缓解。所以说，日本AC=中国EB+ACAC的治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。2.慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。3支气管内膜结核与慢性咳嗽： 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入 美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及 美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入其诊断的方法如下：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。表5：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布 例数AsthmaPNDsGERCEB其他原因中国马洪明（2003）8628%26%14%15%/赖克方（2006）19414%17%12%22%CB（4%）王志虹（2007）10666%14%10%2%PIC（4%）美国Poe（1989）13935%26%5%/CB（7%）Irwin（1990）10224%41%21%/CB（5%）Mello（1996）8814%38%40%/英国Brightling（1999）9118%24%8%13%CB（6.6）%）Birring（2004）23617%12%15%7%PIC（7%）Kastelik（2005）13124%6%22%/PIC（8%） ，ILD（8%）日 本Fujimura（2005）17636%02%/AC（29%） ，SBS（18%） *韩 国Joo JH（2002）9216%33%/12%CB（15%） 由于对慢性咳嗽的病因进行了一定的修订，因此，诊断原则也作出了相应的改变，下面将比较一下09年修订版本对于05年版本的更新和修订的程序。七、慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断程序（2005版指南）慢性咳嗽病因诊断程序（20009修订版） 红圈代表修订的地方 病因的诊断需要一定的设备和技术条件，因此，当客观条件有限或患者拒绝检查时，经验治疗就成为一种替代措施，但是，要有一定的原则，并且要考虑到相关的法律问题。八、经验治疗病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。经验治疗原则： 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 应考虑相关的法律问题 镇咳药物和祛痰药物在咳嗽的治疗中，也是很必须的。05年的版本中，并没有把祛痰药物纳入，修订中提高了祛痰药物的作用。那些是常用的镇咳和祛痰药物呢？九、常用镇咳与祛痰药物镇咳药物可分为周围性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器，代表药物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁；中枢性镇咳药：抑制中枢（延脑）咳嗽感受器。代表药物：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等。还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。祛痰药物1. 愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin）2. 稀化粘素（Myrtolmyrtol）3. 氨溴索（Ambroxol）为溴已新在体内的代谢产物4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5. 羧甲司坦（Carbocistein）6. 其它 愈创木酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 附件作出的修改不多，主要增加了咳嗽程度的评估。十、 附件在附件中，修改的内容为：在2005年版本的基础上增加了咳嗽的程度评估。 高渗盐水诱导痰检测方法 食管24h pH值监测方法 咳嗽激发试验方法 咳嗽程度的评估目前，咳嗽的程度与疗效评估方法包括：1、简易刻度评分2、咳嗽程度积分3、咳嗽生活质量问卷4、咳嗽频率监测表6：咳嗽症状积分表分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠*咳嗽症状积分表可作为病情评价和判断药物疗效之用视觉模拟评分用于比较治疗前后的效果。使用方法为让病人根据自己的主观感受选择一个分值评价自己咳嗽的程度。0分为没有咳嗽，分数越高表示咳嗽越剧烈。 正确把握咳嗽咯痰的治疗南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生咳嗽和咯痰是导致患者就诊的最为常见的临床症状。剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅会影响患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症，临床上，进行正确的咳嗽咳痰治疗，具有重要的意义。 镇咳药物及其正确应用：镇咳药物的分类，作用机制，及其正确使用方法。一、镇咳药物及其正确应用镇咳药物种类很多，根据其药理作用机制,可将其分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两大类。(一)中枢性镇咳药该类药物对延脑咳嗽中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他镇咳药物治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如右美沙芬、喷托维林等,由于安全有效，因此临床应用十分广泛。1. 依赖性镇咳药:(1) 可待因(codeine) :直接抑制延脑咳嗽中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。本品使用后20min起效，0,751h血药浓度达峰值，镇咳作用可维持34h。口服或皮下注射,每次1530 mg, 每天总量一般不超过3090 mg。可能发生的不良反应包括： 恶心、呕吐等胃肠道症状。眩晕、烦躁不安等神经系统的症状。小儿可引起惊厥。(2) 福尔可定(pholcodine):中枢性镇咳药，作用与可待因相似, 可致依赖性，但成瘾性较弱。口服每次510 mg。可能出现的不良反应包括偶有恶心、嗜睡等。大剂量应用可引起兴奋、不安、共济失调等。2. 非依赖性镇咳药:(1) 右美沙芬(dextromethorphan): 是目前临床上应用最广的镇咳药。本品 通过抑制延脑咳嗽中枢起镇咳作用，作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用。治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。本品起效时间为15-30min，用药后3h血药浓度达峰值，镇咳作用时间可维持36h。口服每次1530 mg,每天34次。本品副作用少而轻微。可能出现的不良作用包括口干、便秘、胃肠道不适、头晕和皮疹等。(2) 右啡烷(dextrophan) :右美沙芬的代谢产物, 药物副作用较少，患者的耐受性好。(3)喷托维林(pentoxyverine) :国内使用较久的镇咳药。本品通过对延髓咳嗽中枢的抑制和对呼吸道黏膜的局部麻醉作用抑制咳嗽，其作用强度为可待因的1 /3。本品给药后20min起效，1h 血药浓度达峰值，镇咳作用可维持46h。口服每次25 mg,每天3次。可能出现的不良反应包括：口干、恶心、腹胀及便秘等胃肠道症状和轻度头晕等。(4) 二氧丙嗪(dioxopromethazine)：具有较强的镇咳作用，亦有轻度祛痰和平喘作用。口服每次510 mg,每天23次。(二)外周性镇咳药也称为末稍镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1. 苯丙派林(benproperine) :非麻醉性镇咳药, 兼有中枢性和外周性双重机制，可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。有罂粟碱样平滑肌解痉作用和阻断肺及胸膜系的牵张感受器产生的肺迷走神经反射作用。本药对呼吸无抑制作用。也不引起便秘。用药后20min 起效，作用可维持4-7h。口服每次2040 mg, 每天3次。可能出现的不良反应包括轻度口干、嗜睡、乏力、头昏、胃部烧灼感、食欲不振和皮疹等。2. 莫吉司坦(moguisteine) :非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100 mg,每天3次，疗程为34天。短疗程使用即能减轻咳嗽症状。3. 那可丁(narcodine) :为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次1530 mg, 每天34次。4. 苯佐那酯（benzonatate）:为丁卡因衍生物，具有较强的局麻作用，抑制咳嗽反射的传入神经。作用虽较可待因稍弱，但不抑制呼吸。口服每次50100 mg, 每天3次。 祛痰药物及其正确应用：祛痰药的作用机制，常用的祛痰药物的机理以及正确用法用量。二、祛痰药物及其正确应用祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：（1）增加分泌物的排出量；（2）降低分泌物粘稠度；（3）增强纤毛的清除功能。这几种机制可互相作用，促进痰液排出。临床常用的祛痰药物包括以下几种：1. 愈创甘油醚（guaifenesin）本品口服后刺激胃粘膜，反射性地引起支气管分泌增加，降低痰的粘度，而产生祛痰作用。本品还有较弱的消毒防腐作用，可减少痰液的恶臭味。大剂量应用时尚有松弛支气管平滑肌的作用。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。口服每次0.2 g，每日34次。可能出现的不良反应包括恶心、胃部不适等。2. 溴己新（bromhexine）：为黏液溶解药，作用于分泌细胞胞内的黏液形成阶段，能裂解痰中类粘蛋白的酸性粘多糖结构，抑制腺体及杯状细胞内酸性粘多糖的合成，使痰液的粘滞度下降而容易排出。本品可直接作用于支气管腺体，促使黏液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的黏多糖纤维分化裂解；还可抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌黏滞性较低的小分子糖蛋白，而使痰液的黏稠度降低，易于咳出。此外，本品还可刺激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。口服每次816 mg,每天3次。不良反应包括偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。3. 氨溴索（ambroxol）：人工合成的溴己新体内代谢物，作用较溴己新强。本品可直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体释出，使痰中的粘多糖纤维分化裂解；还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滞性较低的小分子糖蛋白，而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，本品还可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。本品口服易于吸收，1h后血药浓度达峰值。体内药物绝大部分以其代谢物形式从尿中排出，少量经粪便排泄。口服每次30 60mg,每天23次。一般需连服35d后才明显疗效。不良反应较少，偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：可直接溶解粘痰中糖蛋白分子间的双硫键，降低痰液粘度。此外，本品还有直接抗氧化和促进气道纤毛的清除能力，作用较强。用法为成人每次200mg，每天23次。N-乙酰半胱氨酸泡腾片溶于温开水中口服，600 mg, 每天12次。5. 稀化粘素（gelomyrtol forte，myrtol）：是桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油。本品具有溶解粘液、促进分泌，刺激和增强纤毛运动和清除功能。口服每次0.30.6g，每天3次。6. 羧甲司坦（Carbocistein）：其分子结构中的巯基（-SH）可使黏液中的黏蛋白的二巯键断裂，降低粘滞度，并促进气道纤毛运动、加强清除能力。用法为每次0.5，每天3次。7. 厄多司坦（erdosteine）：本品是羧甲司坦的前体药物，口服经代谢产生三个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300 mg，每天2次。8. 其它高渗盐水及甘露醇也可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进粘液清除。联合应用支气管扩张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。 镇咳和祛痰治疗需要注意的事项包括以下几个方面，第一：应重视镇咳和祛痰的对症治疗；第二：应正确选择镇咳和祛痰药物；第三：对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗；第四：推荐复方治疗。三、镇咳和祛痰治疗中的注意事项1、应重视镇咳和祛痰的对症治疗：导致镇咳、祛痰症状的原因很多，因重视其病因治疗。但是对于急性和严重的咳嗽、咳痰，及时给予镇咳、祛痰的对症治疗也不容忽视。因为急性咳嗽（多由普通感冒和急性气管-支气管炎引起）和亚急性咳嗽（常因感染后咳嗽）往往影响患者的工作、睡眠和生活质量，需要常规给予镇咳和或祛痰药物治疗，而慢性咳嗽的病因复杂，一时难以查明，而且病因治疗多数起效缓慢，也需要镇咳、祛痰药物的帮助。 对于严重咳嗽的患者，如果不能给予有效的对症治疗，可能引起严重的并发症。例如笔者曾多次遇到因剧烈咳嗽引起尿失禁、多根肋骨骨折或晕厥的病例，也曾遇到一些因痰液阻塞，引起窒息的病例。对于这样的患者，镇咳和祛痰治疗是十分重要的。2、应正确选择镇咳和祛痰药物：如上所述，镇咳药和祛痰药的种类很多，作用机制也不尽相同，因此正确选择药物就显得很重要。现在举几种临床常用的镇咳和祛痰药物加以说明。（1）可待因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。本品与单胺氧化酶抑制剂同时应用时可致高热、昏迷，甚至死亡。由于本品对支气管平滑肌有轻度收缩作用，故气道阻塞的病例应慎用。应告诫患者长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。（2）右美沙芬：由于具有作用在延髓咳嗽中枢，治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被广泛应用于各种咳嗽的治疗。但是本品禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。（3）喷托维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用。痰多者宜与祛痰药合用。（4）苯丙派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。（5）溴己新：胃溃疡患者慎用。（6）福尔可定：遇光易变质，应密封。（7）愈创甘油醚：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。（8）氨溴索：注射液不应与pH6.3的其它溶液混合；妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。3、对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗，而不能一味增加镇咳药物的种类和剂量。例如笔者曾经遇到一例心因性咳嗽患者，给予各种镇咳、祛痰和抗感染药物治疗后无效。后来通过反复补充询问病史获知该患者从事卫生防疫工作，这次出现剧烈、顽固咳嗽前有担心“所吃青菜中有农药成分”的病史。于是给予心理疏导和抗忧郁药物治疗，终于使咳嗽症状消失。4、推荐复方治疗：多数患者同时有咳嗽和咳痰症状，部分患者（如感冒患者）还常伴有发热、鼻塞和流涕等其他症状。因此，临床常常应用包括镇咳和祛痰药物在内的复方制剂。在复方制剂中最常用的镇咳药物是右美沙芬，常用的祛痰药物是氨溴索、溴己新或愈创甘油醚。复方制剂中有时还含有抗过敏药物。伴有鼻-鼻窦疾病的咳嗽的临床对策北京同仁医院耳鼻喉科 张罗导读：咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。剧烈、严重、频繁的咳嗽, 不仅会影响患者的休息、睡眠和工作, 还可能引起多种严重的并发症，其中鼻-鼻窦疾病引起的咳嗽患者占有一定比例，因此掌握它的治疗方法是很必要的。 咳嗽很常见，引起咳嗽的原因也很多，下面对引起咳嗽的原因进行了分析。一、重视鼻-鼻窦疾病引起的咳嗽咳嗽是社区门诊医师特别是呼吸专科医师遇到的常见症状。临床上咳嗽病因广泛，不仅与呼吸系统，还与耳鼻喉、消化系统、心血管和神经系统等疾病有关，其中因耳鼻喉咽科疾病导致者占有相当比例。从文献统计来看，对于胸部影像学检查无明显异常，无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者，首先应考虑有无耳鼻咽喉科疾病。在我国、欧洲及美国最新的咳嗽诊断与治疗指南中指出，咳嗽变异型哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095，其中UACS和部分GERC 耳鼻咽喉称喉咽反流疾病(1aryngopharyngeal reflux disease，LPD)显然都与耳鼻咽喉科疾病有关。 引起咳嗽的鼻-鼻窦疾病：急性病毒性鼻炎、过敏性鼻炎(AR)、非过敏性鼻炎、急慢性鼻-鼻窦炎的病因和临床症状，诊断标准。二、引起咳嗽的鼻-鼻窦疾病1. 急性病毒性鼻炎：俗称“感冒”，引起急性咳嗽的主要原因。临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。2. 过敏性鼻炎(AR)：是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质(主要是组胺)释放为开端，有免疫活性细胞和促炎细胞以及细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。国外研究发现，对不伴有哮喘的过敏性鼻炎患者单纯下气道激发可引起鼻黏膜炎症和鼻功能下降，并检测到鼻黏膜、支气管黏膜嗜酸粒细胞明显增加，另外有学者发现不伴有哮喘的过敏性鼻炎患者在不发病时进行鼻激发试验后，在鼻黏膜和肺组织中检测到嗜酸粒细胞和粘附因子明显比对照组增加。这些研究表明上下呼吸道存在相互作用，上气道激发或下呼吸道激发能引起全呼吸道的相似的炎症反应。由于上下气道炎症的一致性，AR可影响下呼吸道，产生炎症反应，造成气道的高反应性。本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为临床特征。诊断标准：(a) 具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四大症状至少三项，症状持续0.5-1h以上，每周四天以上；季节性AR，每年发病季节基本一致(至少2年同一季节发病)，常年性AR在一年中多数日子发病。(b) 鼻粘膜形态炎性改变。(c) 变应原皮肤试验呈阳性反应，至少一种+或+以上/或变应原特异性IgE阳性。(d) 症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞检查阳性。主要根据前三项即可做出诊断，其中病史和特异性检查是主要诊断依据。3. 非过敏性鼻炎：包括血管运动性鼻炎、慢性鼻炎等等。血管运动性鼻炎病因繁多，精神紧张、焦虑，环境温度突然变化，内分泌失调均可引起副交感神经递质释放过多，引起组胺的非特异性释放，腺体分泌增多、血管扩张，引起相应的临床症状，与过敏性鼻炎相似，变应原皮肤试验呈阴性、鼻分泌物涂片未见嗜酸性粒细胞可与过敏性鼻炎鉴别。4. 急慢性鼻-鼻窦炎：是引起UACS的主要疾病之一，EP3OS把鼻-鼻窦炎症状分为主要症状和次要症状；主要症状：鼻塞，粘脓性分泌物。次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压痛感或胀痛。诊断鼻-鼻窦炎必需两个症状以上，主要症状必据其一。体症：中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物或息肉。影像：窦口鼻道复合体或鼻窦内粘膜改变，征象为鼻窦黏膜增厚超过5-6mm、气液平面或窦腔模糊。病程大于12周可诊断慢性鼻-鼻窦炎，12周以内仍为急性鼻-鼻窦炎。急慢性鼻-鼻窦炎引起咳嗽的病因：(a) 细菌感染，多为两种及两种以上混合感染，主要是革兰氏阳性菌。(b) 真菌感染。(c) 邻近器官感染，牙源性或扁桃体增殖体等感染。(d) 变态反应和免疫学因素。(e) 鼻腔鼻窦解剖结构异常。(f) 纤毛系统功能异常。 UACS引起的咳嗽的临床表现，咳嗽机理，以及诊断标准。三、UACS也是引起咳嗽的重要原因ACCP把鼻后滴流综合征(PNDs)改称为UACS，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流后鼻孔、鼻咽和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现，可伴有咽异物感的综合征。欧洲有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用UACS或PNDs的术语。国外学者统计，伴有咽喉部滴流感、频繁清喉、或鼻痒、鼻塞、流涕的咳嗽患者97%胸片正常。临床表现：除了咳嗽、咳痰外，通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽也可有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。咳嗽机理：引起UACS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和慢性鼻窦炎等。鼻粘膜纤毛系统担负着重要的防御功能，通过纤毛有规律的摆动，将表面的粘液毯输送至鼻咽部，以清除外来的致病微生物，伴有鼻-鼻窦疾病的咳嗽患者，鼻腔和鼻窦粘膜具有和下呼吸道相似的炎症反应，它的感觉神经末梢具有气道刺激感觉神经，增加咳嗽反射敏感性，产生咳嗽的神经肽和神经递质，鼻-鼻窦的分泌物倒流入咽喉部，刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态。诊断标准：(a) 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；(b) 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；(c) 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；(d) 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；(e) 经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。 下面对各种鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的药物治疗进行了阐述。需要大家重点掌握。四、鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的药物治疗1.普通感冒(即急性病毒性鼻炎)引起的急性咳嗽的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）抗过敏药：首选第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏、右溴苯那敏等，第二代抗组胺药无效。（2）减充血剂：伪麻黄碱等。（3）退热药物：解热镇痛药类。（4）止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，ACCP建议首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解咳嗽打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽强烈者选用中枢性镇咳药。除非患者有明显的过敏性鼻炎，否则不使用第二代抗组胺药，因为第一代抗组胺药具有穿过血脑屏障、渗透入中枢神经细胞、与组胺受体结合的能力，并具有抗胆碱能作用，从而发挥镇咳效应，发挥镇咳作用并不是因为它的中枢镇静作用。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优良特点，但不具备抗胆碱能的特点，所以很难发挥镇咳作用。2. AR治疗原则：尽量避免接触过敏原，正确使用抗组胺药、减充血剂和鼻用糖皮质激素。变应原免疫治疗也有效，但起效时间较长。3. 非过敏性鼻炎治疗方法主要是药物治疗，抗组胺药、减充血剂、鼻用类固醇激素等等。慢性鼻炎包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，是鼻粘膜及粘膜下层的慢性炎症，主要临床表现是鼻塞和流涕，可予以减充血剂、鼻用类固醇激素及中成药等治疗。4. 对于引起慢性咳嗽的鼻-鼻窦炎类疾病，