多囊卵巢综合征诱导排卵PPT课件.ppt

多囊卵巢综合征诱导排卵指南（2018SOGC）,前言,PCOS是一种异质性内分泌疾病，育龄期女性发病率约5%到10%。根据受检人群的不同，患病率可高达26%。尽管PCOS的诊断仍存在争议，2003年发表的PCOS诊断标准鹿特丹共识是最常用的诊断标准。,2,根据该共识，以下三项至少符合两项可诊断PCOS：稀发排卵或无排卵，高雄激素血症相关的临床或生化表现，和由超声判定的多囊卵巢（一侧卵巢中12个小窦卵泡）需排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、高泌乳素血症，或库欣综合征。,PCOS患者诱导排卵和不孕治疗的方法包括：减重、体育锻炼和生活方式调节克罗米芬芳香化酶抑制剂（最常用的为来曲唑）二甲双胍促性腺激素卵巢打孔术IVF,减重和改善生活方式,肥胖（BMI30kg/m2）与PCOS关系十分密切，50%的患者可存在肥胖。PCOS患者中肥胖者比体型瘦者更容易不排卵。这种排卵异常可能是继发于胰岛素抵抗，后者可导致代偿性高胰岛素血症，而高胰岛素血症与卵巢产生过多雄激素有关，卵巢内过高的雄激素又抑制卵泡成熟。,减重和改善生活方式,克罗米芬起始剂量为50mg/d，自月经第2天到第5天，共用5天。可用孕激素撤退诱导月经来潮。如果50mg/d这个剂量可使多个卵泡发育，可以降至25mg。如果50mg/d不能成功诱导排卵，剂量可再增加50mg。药物厂家不建议剂量超过100mg/d，然而，许多有经验的临床医生用到150mg，考虑到替代方法如促性腺激素风险更高且花费更高，一些医生甚至用到250mg/d，连用5天。,减重和改善生活方式,应着重于生活方式干预，如饮食建议，锻炼和减重在肥胖的无排卵PCOS患者中，减掉5%到10%体重常可以帮助重建排卵周期超重患者对于促排卵药物的反应率低,克罗米芬,FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,克罗米芬作为一线促排卵药物应用已超过40年。它是一种选择性雌激素受体调节剂，通过阻断雌激素对下丘脑和垂体的反馈调节，从而刺激内源性FSH产生和分泌。PCOS患者有大量窦卵泡，往往对诱导排卵药物十分敏感。这使得一些患者有过度反应的风险（超过1-2个优势卵泡），即多卵泡发育和卵巢过度刺激。与其相反，部分PCOS患者可能反应较差，即使用了高剂量克罗米芬，也没有优势卵泡形成。,克罗米芬,至少在第1次诱导排卵时应当使用排卵监测；如果因诱导排卵不成功而增加克罗米芬剂量，加量后需要排卵监测。排卵的征象包括双相型的基础体温，和经前68天预计为黄体期时检测血清孕10nmol/L。尿排卵试纸容易买到，可以用来监测排卵前的LH峰。一些情况下，在晚卵泡期使用经阴道超声监测卵泡生长和评估内膜情况，比尿LH阳性更准确。,克罗米芬,如果用克罗米芬治疗时，排卵期前后内膜持续菲薄，需考虑换用其他诱导排卵方法。如果用药后的6个排卵周期内没有怀孕，同样也需考虑更换方法。其他缺点包括，双胎妊娠率(7%9%)和三胎妊娠率(0.3%)升高，副作用如血管舒缩导致的潮热。在口服克罗米芬的患者中，1%-2%的人会有视觉症状(视物模糊或持续后象)。,芳香化酶抑制剂,它阻断睾酮和雄烯二酮向雌二醇和雌酮的转化，从而抑制雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈。这导致促性腺激素分泌的增加，反过来导致卵巢卵泡的生长和发育。,芳香化酶抑制剂,2014年发表的一项大型多中心随机对照研究显示：应用来曲唑的PCOS队列中活产率和排卵率都更高。在BMI30.3的女性中，缩短治疗时间，尽早获得活产的效果甚至更加明显。该研究还比较了克罗米芬组和来曲唑组不但在先天性发育异常的发生上没有显著差异(P=0.65),而且自然流产率也没有显著差异。对于无排卵患者，研究还证实相较克罗米芬，来曲唑更容易诱导单个排卵。在副作用方面，克罗米芬相关的潮热发生率更高，来曲唑则乏力和头晕发生率更高。,芳香化酶抑制剂,建议：芳香化酶抑制剂作为PCOS患者诱导排卵药物，有效且安全，尤其是对肥胖人群。如果没有克罗米芬，根据加拿大健康局的规定，来曲唑诱导排卵属于超说明书使用，在患者知情同意后，来曲唑可以作为口服的诱导排卵药物。,胰岛素增敏剂,二甲双胍在PCOS患者中应用最为广泛，它属于双胍类胰岛素增敏剂，其作用是抑制肝脏葡萄糖生成，增加外周组织糖摄取，既不会刺激胰岛素分泌,也不会造成低血糖。,胰岛素增敏剂,Lord等在2003年发表的包含13项RCT的meta分析中表明，相比安慰剂，PCOS患者应用二甲双胍达到排卵更有效，二甲双胍联合克罗米芬较单用克罗米芬有效。相比安慰剂，二甲双胍组的妊娠率没有显著提高,但二甲双胍联合克罗米芬相比单用克罗米芬妊娠率有提高。一项2017年的meta分析认为，引用文献中记录了有胰岛素抵抗的特殊病例中，单独用二甲双胍作为一线治疗可能有价值，尽管这方面的证据还很有限。,胰岛素增敏剂,一项2008年发表的meta分析比较克罗米芬和二甲双胍，同时对比了单独使用和联合使用，发现比起安慰剂，单用二甲双胍能够提高排卵比，但是，妊娠率并没有统计学意义。当克罗米芬和二甲双胍联合使用和单用克罗米芬相比，排卵率和妊娠率都有显著提高。2012年Cochrane综述也得出相似的结果，即排卵率升高但活产率没有提高。二甲双胍治疗组空腹血胰岛素降低，血雄激素也降低，但这种结果只出现在BMI28岁）且腹型肥胖（腰臀比0.85）的PCOS患者，加用二甲双胍可能有益。,胰岛素增敏剂,二甲双胍的副反应包括恶心，腹胀，腹部绞痛和腹泻。应充分告知患者，起始剂量为口服250500mg/d，如果耐受良好，可增量至每日最佳剂量，即500750mg/次，每天3次，可以随餐服用。为了增加依从性，二甲双胍也可以850mg/次，每天2次口服。,促性腺激素,当PCOS患者口服诱导排卵药物不能排卵或妊娠时，促性腺激素可以选用。为了达到单个卵泡生长和发育，常规注射促性腺激素时要结合同期血雌二醇和超声的监测。当优势卵泡达到合适大小，绒毛膜促性腺激素（HCG）的扳机作用即可用来诱导排卵，如果没形成优势卵泡，则取消本周期。,促性腺激素,缺点：多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征风险。有些研究结果报道多胎妊娠风险甚至高达20%，而口服排卵诱导药仅为5%。,卵巢打孔术,随着微创手术的流行，腹腔镜下卵巢打孔术(laparoscopicovariandrilling,LOD)替代了开腹卵巢楔形切除术，且人们认为该手术对卵巢损伤更小，粘连形成风险更低。LOD应用电灼或者激光，在每个卵巢上打大约10个表浅的小孔。,卵巢打孔术,对于克罗米芬和（或）来曲唑抵抗的PCOS患者，如果同时具备进行开腹或腹腔镜手术的其他指征，可考虑行卵巢打孔术。应当考虑到手术相关风险和卵巢储备降低的风险。,体外受精,依次用了克罗米芬，和（或）来曲唑，和（或）促性腺激素治疗仍不能怀孕，或者需要其他高级生殖医学技术指征的PCOS患者，下一步可以选择IVF，同时考虑是否使用卵母细胞单精子显微注射技术。在IVF过程中，促性腺激素专门用来促使多个卵泡发育，以用来回收卵母细胞，制备胚胎后移植入子宫。IVF每个周期的妊娠率可达40%到50%，然而，和一般女性的生育力一样，年龄对IVF妊娠率有很大