发热的诊断与鉴别PPT课件.ppt

发热(Fever),急诊科王明涛2013.05.07,1,定义,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,2,一、正常体温与生理变异,正常人一般为36-37左右24小时内体温波动范围一般1下午上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人,3,二、发生机制,1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体及其产物炎症渗出物及无菌坏死物抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素,通过血脑屏障,发热,通过激活白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,4,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,5,三、病因与临床分类,1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,6,2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,7,四、临床表现,1、低热：380C,中度热:38.10C-390C,高热:39.10C-400C,超高热：410C2、短程热：1个月3、中程热：1-3个月4、长程热：3个月,8,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或药物反应。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核、伤寒、布氏杆菌病。,9,（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾、大叶性肺炎、败血症、输液或药物反应。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。,10,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,11,1.稽留热（continuedfever),体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。,12,C,稽留热,1234567891011121314151617天数,13,2、驰张热（remittentfever),体温常在39以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,14,驰张热,C,1234567891011121314151617天数,15,3、间隙热(intermittentfever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,16,间隙热,C,1234567891011121314151617天数,17,4、波状热(undulantfever),体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,18,波状热,C,1234567891011121314151617天数,19,5、不规则热(irregularfever),发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,20,不规则热,1234567891011121314151617天数,21,6.回归热recurrentfever,体温急升至39以上，持续数天，又急降至正常，持续数天，又急升如此反复常见于：回归热、霍奇金病,22,回归热（示意图）,23,必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,24,六、伴随症状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。,25,肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,26,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,27,七、问诊要点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,28,患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,29,八、治疗要点,1.病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。非感染性疾病的处理原发病。如烧伤、中暑等。2.一般调理饮食清淡、补充足够的水、营养物质、维生素等。,30,3.降温措施,降温标准青壮年患者，一般状态良好，38.5或者39，可予物理降温，大于39，可药物降温老年患者、婴幼儿、孕妇、心功能较差，体温超过3838.5时，可考虑药物降温,31,注意！,必须及时解热的病例高热40心脏病患者妊娠期妇女儿童,32,方法,物理降温（酒精擦浴、冰袋、冷水等）药物降温（柴胡、扑热息痛、安痛定肌注等）刮痧病因未明确前，慎用或禁用激素降温,33,34,2.对症治疗,（1）降温物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（安痛定肌注等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等,35,急性发热、短程热,1、感染性疾病多见，多在短期内自愈或治愈2、非感染性发热疾病（1）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药热、血清病（2）结缔组织病：SLE、急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。,36,急性感染,1、突然起病，伴有或不伴有寒战的发热。2、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻。4、脑膜刺激症状5、淋巴结及（或）脾的急性肿大。6、血象白细胞计数高于12.0109/L或低于5.0109/L。,37,常见感染性疾病,病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体病。细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流感染、伤寒或副伤寒等。,38,衣原体、支原体感染立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热。螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热。寄生虫感染：疟疾、阿米巴肝病、急性血吸虫病、丝虫病。,39,急性发热的检查与诊断,需特别注意的症状和体征1、发热急缓和轻重程度及伴随症状急性起病、病情重提示重症感染伴随症状提示主要受累器官2、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特点。3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。,40,4、皮疹（1）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断有帮助。（2）结缔组织病：SLE：鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致的变色，即浅紫色眼脸。（3）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有骚痒、烧灼感。（4）成人Still病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞明显升高四大症状，皮疹为多形性。（5）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病,41,5、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛强烈提示风疹；伴有焦痂提示恙虫病；全身淋巴结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发热，应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞病、SLE、弓形体病、艾滋病等。,42,个人史、流行病学史及家族史,详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者的接触史。特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物、性倾向。药物过敏史或过敏症家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史,43,实验室检查,1、全血计数、分类计数（1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。（2）中性粒细胞核左移与中毒性变化核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。,44,（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。（5）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。,45,2、尿液分析和沉渣检查3、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血4、生化检查5、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。6、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。,46,7、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，30小时后开始加速。8、降钙素原(PCT)：PCT可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等PCT浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而