同济外科学之血管外科疾病PPT课件.ppt

血管外科疾病,李新平,1,第一节概论,血管疾病归纳起来主要有：狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂、倒流。,2,常见症状：,一疼痛：1.间歇性:2.持续性:,3,二肿胀:静脉淋巴性,4,三感觉异常：1沉重2异样感觉3感觉丧失,5,四皮温改变升高或寒冷,6,五色泽改变：正常：淡红色异常：苍白、暗红、发绀指压性色泽改变运动性色泽改变体位性色泽改变,7,六形态改变：动脉静脉,8,七肿块:搏动性肿无搏动性肿块,9,八营养性改变:皮肤营养障碍性改变溃疡、坏疽肢体增长、变粗,10,第二节动脉系统疾病,11,一血栓闭塞性脉管炎,12,(一)病因：,未明，可能与下述因素有关：1外因：吸烟、寒冷、外伤、感染2内因：自身免疫功能紊乱、激素失调、遗传基因异常,13,(二)病理：,1中小A、V，以A为主2受累A硬而缩窄，呈节段分布。3活动期：血管全层炎症，腔内血栓形成。,14,4后期：炎症消退，血栓机化，5神经肌肉骨均出现缺血性退行变化,15,(三)临床表现：缺血症状：,1疼痛：间歇性跛行或静息痛2感觉异常：麻木、麻痹、针刺或蚁行3皮温改变：低(怕冷),16,4色泽改变：苍白或发绀,5形态改变：动脉:搏动消失或减弱、游走性浅V炎6营养性改变:皮肤肌肉营养障碍性改变萎缩、溃疡、坏疽,17,(四)临床分期,第一期:仅有轻微麻木、发凉皮温低、色泽稍苍白、动脉搏动减弱踝肱指数200m、IIb200m色泽:较苍白A搏动消失、营养缺乏性改变(皮干肌萎甲厚脆),19,第三期:缺血性静息痛(夜间剧抱足或下垂沿)皮更凉色泽:更苍白或趾腹呈暗红色,20,第四期:坏疽期(完全闭塞):1疼痛加剧2营养改变:干性坏疽、溃疡、湿性坏疽、3感染症状:踝肱指数0.3,21,(四)检查,一般检查：(1)跛行距离、时间测定(2)皮温测定:(3)Buerger试验:(4)动脉搏动消失或减弱,22,二特殊检查：(1)无创检查：多普勒超声：节段测压:踝肱指数:正常1；缺血0.51.0，严重缺血0.5；多普勒显象仪：肢体血流图：,23,(2)动脉造影多节段A狭窄或闭塞动脉滋养血管显影常累及胫前、后和腓动脉,后期可累及腘、股A,24,(五)诊断要点：,1青壮年男性，有吸烟嗜好2肢体缺血性表现3有游走性浅V炎4患肢A搏动消失或减弱5除吸烟外无其它易致A硬化因素,25,（六）鉴别诊断：,1A粥样硬化性闭塞:2多发性大A炎:3糖尿病性坏疽:4.雷诺病,26,(七)治疗：,防止进展、改善增进循环,27,1一般疗法：,(1)禁烟、防冷、湿、热（2）镇痛(3)Buerger运动,28,2药物治疗：,(1)中草药(2)舒血管、抑血小板药:(3)抗菌素,29,3高压氧疗法：,提高血氧含量，增加肢体氧供。34hqd1057d后再次23次,30,4手术：,促进血运，重建血供(1)腰交感N切除术(2)A重建术:(3)清创及戳肢术,31,二动脉硬化性闭塞症（ASO）,32,(1)特点：,全身性疾病，大、中A(腹主A远侧及髂股腘A)多见，男多于女，年龄45,33,(2)病因：,不清，易患因素如下：高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高密度脂蛋白低下,34,(3)病理：,内膜粥样硬化斑，中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓，至A狭窄、闭塞(呈节段型)，重者可至肢端坏疽。,35,(4)临床表现：,早期：间歇性跛行，A搏动弱或消失，皮薄亮，脱毛，皮下脂肪消失，肌萎缩，甲厚，骨质疏松等后期：静息痛、足趾冷、绀、坏疽、溃疡（进展及轻重与侧支多少有关）,36,(5)检查：,1一般检查：血脂、EKG、心功能、眼底2无创检查：3X线：平片:血管造影(MRA/DSA):,37,(6)诊断：,1老年患者2有易患因素3缺血性临床表现4血管造影或无创检查,38,(7)鉴别诊断：,Buerger病(P676表49-1)、大A炎、动脉栓塞,39,(8)治疗：,1控制处理易患因素，促进侧支循环:2手术（影响生活和工作者）：血管腔内成形术(PTA图49-1)、内膜剥脱术、旁路转流术,40,三动脉栓塞,41,(一)病因：,栓子随血流停顿在口径相似的A内,造成血流障碍。血栓可流入脑部、内脏、肢体动脉,一般停顿在分叉处,下肢多见。,42,(二)病理：,A痉挛内皮细胞变性,A壁退行性变继发血栓严重缺血612小时,组织可坏死,肌肉及神经功能丧失,43,(三)临床表现：,起病急、症状重、进展快15“P”症状：Pain(疼痛)、Parasthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulseless(无脉)、Pallor(苍白)2.皮温改变：栓塞远端一掌宽以远冰冷(图50-2)3.全身影响：Bp下降;高血钾、肌红蛋白尿、代酸等代谢障碍(肢体坏疽致)、肾衰、休克、死亡。,44,(四)检查：,皮温测定、多普勒超声波、A造影、栓塞原因检查（EKG、心脏X线、生化和酶）。,45,(五)诊断：,心脏病伴房颤或医源性因素，突发5“P”,46,(六)治疗：,非手术疗法：抗凝祛聚、溶栓、扩血管、解痉止痛适用于:小A栓塞;不能耐受手术;已有明显坏死征象,47,手术：取栓术（除坏疽或侧支良好者）:Fogarty球囊导管取栓辅助性手术：骨筋膜切开减压、戳肢等必须及时处理伴随病症,48,第三节下肢静脉系统疾病,49,一病生：,下肢V系统压力上升皮、皮下组织营养障碍：色素、溃疡等,50,二分类：,根据血流动力学变化分为：1下肢静脉倒流性疾病：单纯性下肢浅V曲张、2原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(DVI)3下肢静脉回流障碍性病变：血栓,51,下肢慢性静脉功能不全(CVI),临床表现：下肢沉重、疲劳、胀痛、浅V曲张、踝或(和)小腿浮肿、皮肤营养性不良,52,分类：(1)按病因分：先天性瓣膜及关闭功能异常；原发性瓣膜功能不全；继发性瓣膜功能不全(2)按病变范围：单纯累及浅V；同时累及交通支；浅V、交通支、深静脉同时累及。(3)按血流动力学：逆流、阻塞、阻塞兼逆流。,53,一原发性下肢静脉曲张,指单纯累及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态,54,(一).病因:,.潜在原因(与遗传有关):V壁较弱、V瓣膜缺陷.浅V内压增加:血柱重力及增加血柱重力的行为:体力劳动、长期站立、咳嗽、便秘等,55,(二).病生:,隐股瓣膜遭破坏远侧大隐V、交通V瓣膜破坏小隐V瓣膜破坏,56,(三)临床表现:,早期:以V曲张为主要表现:大隐V多见,左下肢多见后期(交通V瓣破坏后):肢体轻度肿胀;足靴区营养性变化:色素、皮萎、脱屑、瘙痒、溃疡等。,57,(四)诊断:,1临床表现2下述试验及检查(了解浅V、交通V瓣膜功能，深V回流情况)图50-8,58,(1):大隐V瓣膜功能试验(Trendelenburg):,59,(2)深V通畅试验(Perthes):,60,(3)交通V瓣膜功能试验(Pratt):,61,(五)鉴别诊断:,1原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(DVI)2下肢深V血栓后遗症：3AV：4*KTS（静脉畸形骨肥大综合症）5*腘V陷迫综合症,62,(六)治疗:,63,1非手术疗法:控制症状进展,(1）穿弹力袜或弹力绷带（2）休息多抬高患肢适应症:病变局限轻、妊娠、不能耐受手术者,64,2硬化剂注射和压迫疗法：,1硬化剂：适应症：单纯型病变、手术辅助疗法,65,3手术疗法:,(1)高位结扎大或小隐V;(2)剥脱大或小隐V;(3)结扎功能不全交通支有症状者除非手术禁忌,均应手术,66,(七)并发症及其处理:,1血栓性浅V炎：抗生素及局部热敷,症状消退怕后手术.2湿疹、溃疡：控制感染、抬高患肢300(高于心脏水平)3急性出血：抬高患肢加压，必要时结扎止血，以后手术。,67,二.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,指深V瓣膜不能紧密关闭,引起血液逆流,68,(一)原因：,不明,可能因素有:1.瓣膜结构薄弱2.V扩张致瓣膜相对关闭不全3.瓣膜发育异常4.小腿肌关节泵功能不良,69,(二)病生：,1血柱重力破坏股浅V第一对瓣膜-第二、三-2股深V开口横向外方，少受血柱重力影响3大隐V瓣膜：位置浅且缺少肌肉保护，在股浅V瓣膜破坏前已失去功能，故大隐V瓣膜、股浅V功能不全同时存在.,70,(三)临表：,1轻度：早期病人重垂不适，浅V曲张，踝轻度肿胀。2中度：足靴区色素，久站胀痛，肿胀。3重度：站立疼痛,肿胀明显,浅V曲张加重,足靴区广泛性皮肤改变溃疡,71,(四)检查：,72,1深V顺行造影：,73,2深V逆行造影：,0级:无造影剂泄漏I级:少许泄漏,不超过大腿近段II级:逆流止于膝关节水平III级超过膝关节水平IV级:倒流达踝,74,3静脉测压：,反映逆流性郁血，作为筛选检查（间接反映瓣膜功能）,75,4无创检查：,多普勒超声血流仪和光电体积描记仪,76,(五)诊断：,临床表现瓣膜功能检查(必须做)：深V造影、V测压、无创检查。,77,(六)鉴别诊断：,深V血栓后遗症(P642表50-2)A-V、腘V陷迫综合症、KTS,78,(七)治疗：,瓣膜功能不全II级以上者考虑手术1V瓣膜修复术2股V瓣膜环形缩窄术（包瓣）3.带瓣V段移植术：臂V、腋V4.半腱肌股二头肌腱袢腘V瓣膜代替术同时做浅V、交通静脉手术。,79,三下肢深静脉血栓,血液不正常地在深V内凝聚，导致V回流障碍.好发于下肢,80,(一)病因：,1血流缓慢：2V壁损伤：3高凝状态：,81,(二)病理：,血栓组成：头部：白血栓颈部：混合血栓尾：红血栓,82,(三)临表及分型：,83,1上肢V血栓形成:,(1)腋V:前臂手胀痛,手活动受限(2)腋锁V汇合部:整个上肢胀痛,伴浅V扩张,84,2.上腔V血栓形成:,起因:纵隔器官或肺肿瘤表现:上肢V回流障碍表现,眼睑面颈肿胀,颈前胸壁肩浅V扩张,85,3.下腔V:,多为下肢深V血栓向上蔓延致表现:双下肢深V回流障碍表现,躯干浅V扩张,血流方向向头端,86,4下肢深V血栓形成:,根据急性期血栓解剖部位分型:,87,中央型：,髂股V：起病急,左多于右,88,周围型：,股V及小腿深V:股V血栓:大腿肿痛,肿胀并不重小腿深V血栓:突发小腿疼痛,足不能踏平,行走加重.小腿肿胀有压痛,homans征阳性,89,混合型：,全下肢深V血栓形成全下肢肿胀剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都有压痛,伴体温升高和脉速(股白肿),90,根据临床病程演变分型,闭塞型:部分再通型:再通型:再发型:再通V内再次急性血栓形成.,91,(四)检查和诊断：,突发肢体肿胀、疼痛、浅V扩张,都应考虑,作下列检查确诊:1.超声多普勒2.放射性核素检查:V注射I125纤维蛋白原,能为新鲜血栓摄取,能早期检出周围型血栓,用于高危病人筛选检查.,92,3.V造影:有无血栓,位置,范围,形态,侧支情况.确诊方法(金黄标准)主要X表现:闭塞和中断;充盈缺损;再通;侧支循环形成,93,(五)预防：,1抗凝、祛聚疗法：对易造成V血栓的手术病人2术后病人常作足的伸屈运动，早期下床活动。,94,(六)治疗：,根据病变类型各实际病期而定：1非手术治疗: