外科学：断肢再植PPT课件.ppt

中国医科大学,附属盛京医院,中国医大盛京医院手足显微外科,1,断肢与断指再植,附属盛京医院手足显微外科,中国医大盛京医院手足显微外科,2,.,3,断肢再植,.,4,.历史回顾,1902年Carrel小血管吻合的实验研究1903年Hophner狗断肢再植1962年Malt和McKhann（美）接活上臂完全离断，世界第一例成功1963年陈中伟、钱允庆接活前臂完全离断，世界第一例报道,.,5,.肢体离断类型,1.肢体离断程度完全离断：肢体的远端和近端完全分离，或只有极少量损伤的组织相连，清创术时须切断之而后再植,.,6,不完全离断：伤肢断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面软组织的1/4，重要的血管断裂或栓塞，不接血管将引起肢体坏死者。（应与开放性骨折合并血管损伤相区别）,.,7,.离断肢体损伤性质整齐断伤：铡刀、切纸机、电锯、剪板机、铣床等。成活率高、功能恢复较好不整齐伤：搅拌机、和面机、冲压机、压砖机、交通事故等。成活率低、功能恢复不理想,.,8,.急救处理,.有无休克和其他部位合并伤.断端止血：加压包扎、止血带、结扎。.不完全离断断肢体：夹板制动.完全离断肢体远端：清洁布料包裹塑料袋低温(周围放置冰块),.,9,.适应症,.全身情况:无头颅和重要脏器合并伤纠正休克能耐受较长时间手术,.,10,.断肢的创伤情况严重压砸性、捻挫性、撕脱性离断肢体再植困难，功能恢复不理想上肢离断，短缩太多，外形及功能均不好儿童比成人好，力争再植双下肢离断，可短缩相同长度，再植单下肢离断，如短缩超过5cm，不宜再植肩部撕脱性离断、臂丛神经从根部抽出，不宜再植,.,11,.术前准备,.医务人员和患者的思想准备.有关科室的准备急诊室、手术室、麻醉科、血库、检验科等.手术器材,.,12,缩短断肢缺血时间越快越好!肢体缺血氧自由基积聚接通血管组织代谢恢复氧自由基破坏细胞膜结构细胞功能丧失缺血与再灌注损伤时间最长38.5小时(冷藏),.手术步骤,.,13,.清创术：把开放性损伤受污染的新鲜伤口，经过外科手术处理，清除受污染、失去活力的组织和异物，变成清洁的新鲜伤口，以期达到伤口一期愈合。,.,14,缩短手术时间，分两组清创，找出重要的动脉、静脉、神经、肌肉和肌腱的断端，予以标记。在不完全离断伤中，注意保护尚相连的神经或皮下小静脉。,.,15,.骨支架的建立骨断端适当短缩，便于软组织和血管、神经的缝接。骨断端有较稳定和较大的接触面固定物选择：牢固、简便,.,16,.肌肉和肌腱和修复所有的伸、屈肌肉（腱）力争全部修复，只缝合指深屈肌腱时，亦要保持指浅屈肌腱、掌长肌腱的张力，以备功能重建手术时应用。,.,17,.神经的修复力争全部修复重要神经缺损太多，应行神经移植，挫伤或牵拉损伤严重的神经用丝线标记固定两断端，二期修复。,.,18,.血管吻合成败是再植手术的关键尽量多接血管精湛的血管吻合技术,.,19,.创面闭合争取一期闭合、一期愈合伤口张力不宜过大皮肤缺损时，将血管、神经隐藏到正常组织中，二期植皮或皮瓣移植。,.,20,.术后处理,注意全身情况及时补充血容量应用抗生素预防感染抗痉挛药物：罂粟碱、托拉苏林抗凝药物：低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁,.,21,局部处理适当抬高患肢局部烤灯室温2225观察局部血液循环皮肤颜色、毛细血管充盈现象、皮温,.,22,.术后早期循环障碍原因及处理,.血管痉挛由体位变动、疼痛、情绪波动、直接或间接吸烟、室温下降等引起.血管栓塞血管清创不彻底、血管吻合张力过大、质量差、移植血管过长,.,23,血管危象之鉴别,.,24,发现血管痉挛后应及时找出原因，并消除引起血管痉挛的可能因素，补充血容量、全身及局部保温、静注罂粟碱，半小时后不见缓解应考虑血管栓塞，应立即探查手术,.,25,.肢体肿胀原因：静脉吻合数目过少或吻合质量差，肢体肿胀本身压迫静脉皮肤、深筋膜边缘压迫静脉创口内血肿、断肢缺血时间过长处理：打开敷料、剪开部分伤口缝线、引流积血，注射罂粟碱，如无好转，手术探查。,.,26,九.再植肢体解脱适应证,.特殊感染：气性坏疽.严重化脓感染局部组织破坏广泛，再植肢体无功能，感染扩散为败血症，经治疗不能控制,.,27,.毒血症断肢肌肉组织挤压严重断肢离断平面较高缺血时间过长清创不彻底，残留大量坏死组织缺血组织释放：氧自由基、血红蛋白、肌红蛋白、肌酸、肌酐、磷酸化合物等大量积聚,.,28,断肢重建血液循环后，毒性物质被吸收，引起机体中毒急性肾功能衰竭，经治疗不见好转，危及伤员生命者.再植肢体无功能肢体过短，关节僵硬，神经、肌肉等组织广泛缺损、广泛骨髓炎久不愈合，无条件进一步改进功能、成为患者的累赘。,.,29,十.断肢再植后的功能恢复,.影响断肢再植功能恢复的原因损伤直接造成的断肢缺血时间过长，肢体短缩，肌肉、神经缺损，关节破坏等，目前尚无有效方法克服,.,30,处理不当造成的血液循环不良伤口感染组织坏死应该一期修复的组织没有修复,.,31,组织粘连手内在肌挛缩适应证选择不当肌肉、肌腱、神经等没有修复条件。一侧下肢离断、长度缺损过多。,.,32,.提高断肢再植质量的措施彻底清创高质量的吻合血管所有损伤的组织尽可能一期修复妥善闭合创面重视康复治疗,.,33,.断肢再植的晚期修复神经功能恢复不全，肌腱粘连，关节僵硬，神经、肌腱缺损等。行肌腱松解，神经、肌腱移植，肌腱移位，肌腱固定，关节固定等手术。,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,79,.,80,断指再植,.,81,一.历史回顾,1964年王澍寰，示指完全离断，成活2/31965年Komatsu、Tamai拇指离断再植成活1978年田立杰教授，辽宁省第一例断指再植成活1983年解放军401医院，十指离断再植九指成活1986年第四军医大学，十指完全离断全部成活1986年田立杰教授，十指离断，再植九指成活1988年田立杰教授，十指离断，全部成活1999年田立杰教授，世界首例静脉动脉化再植拇指成活,.,82,冷缺血时限最高达96小时年龄从5个半月至79岁田立杰教授的病例年龄最小18个月，三个手指完全离断，再植全部成活。手指末节离断、冰冻断指、旋转撕脱性断指、多指多段离断等均有成功报道。,.,83,二.适应证,1988年全国显微外科会议1995年全国断指再植专题研讨会全身情况允许、血小板及出、凝血时间正常一手多指离断、力求全部再植末节断指单指离断、拇指努力再植小儿断指尽量再植,.,84,不宜再植,患者有全身疾病，年龄过大，不允许长时间手术，有严重的出血倾向断指远、近端多发骨折，严重软组织挫伤，手指毛细血管床严重破坏断指经强烈防腐剂、消毒液体或高、低渗液长时间浸泡,.,85,断指发生于夏季，离断时间过长，未经冷藏，创面污秽腐臭多发性手指撕脱损伤，血管神经肌腱从近或远端抽出较长，无条件作血管移植或移位吻合精神不正常本人无再植要求，医院设备技术不能作断指再植手术,.,86,三.手术操作程序,清创骨关节内固定伸屈肌腱缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合指神经吻合指动脉吻合掌侧皮肤缝合,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,.,92,.,93,.,94,.,95,.,96,.,97,.,98,.,99,.,100,.,101,.,102,.,103,.,104,.,105,.,106,.,107,.,108,.,109,.,110,.,111,.,112,.,113,.,114,.,115,.,116,.,117,.,118,.,119,例1，男，37岁。锐器伤，左拇指自腕掌关节完全离断。,例1,世界首例静脉动脉化再植拇指成功,.,120,典型病例,术后第2天,例1,.,121,典型病例,例1,术后2周,.,122,典型病例,例1,术后2周,.,123,典型病例,例1,术后9个月,.,124,典型病例,例1,术后9个月,.,125,典型病例,例1,术后9个月,.,126,世界首例静脉动脉化移位再植拇指成功,男，35岁，压砸伤，左手自前臂远端完全离断,例2,.,127,典型病例,左手严重,例2,挫灭损毁,.,128,典型病例,拇、小指移位再植于前臂远端术后第一天，拇指背有水疱形成,例2,.,129,典型病例,术后半年,例2,.,130,典型病例,例2,.,131,典型病例,例2,.,132,典型病例,例2,.,133,典型病例,例2,.,134,典型病例,女，31岁压砸伴撕脱伤右拇指自掌指关节完全离断,例3,.,135,典型病例,例3,.,136,典型病例,术后半年,例3,典型病例例4,男岁全手套脱伤拇指完全离断,中国医大盛京医院手足显微外科,137,典型病例例4,中国医大盛京