颈椎病的诊断问题PPT课件.ppt

颈椎病的相关诊断问题,1,颈椎病的定义,颈椎病是一种常见病和多发病，其患病率约为3.8%-17.6%，男女之比约为6：1。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。,2,这个定义包涵了三个基本内容：(1)颈椎间盘退变或椎间关节退变；(2)累及其周围组织结构；(3)出现相应的临床表现。这3个内容相互联系，缺一不可。,3,所以，确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则：(1)具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征)；(2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；(3)影像学征象能够解释临床表现。,4,颈椎的正常解剖,脊柱的组成：24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨，借椎间盘、韧带、和关节紧密连结而成。4个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。椎管：位于脊柱的中央，容纳脊髓及被膜和脊神经根等。椎间孔：两侧共23对，由相邻上、下两椎弓根组成，有脊神经和血管通过。,5,颈椎的解剖特点,7个椎体6个椎间盘8对神经,6,7个颈椎均有横突孔，内有椎动脉及椎静脉通过。横突末端各有两个结节，结节间有脊神经沟。3-7椎体上面有椎体钩，俗称钩突，与上位椎体形成钩椎关节，增强了颈椎的稳定性。上下关节面基本呈水平位，斜度小，椎间关节灵活性高，稳定性差。椎体较小，椎间孔相对较大，神经根占其一半。2-6棘突末端分叉。,7,8,9,10,11,椎体和椎骨围成椎管，内容脊髓。在脊椎与脊椎之间有两个重要的关节。椎体之间的椎间盘是一种少动关节。是椎体间主要连接结构，由软骨板、纤维环及髓核组成。椎间盘的中心是一个包含着胶样液体而富有弹性的髓核，其周围为一个纤维环所包围，犹如很厚的关节囊。1、2颈椎内无椎间盘结构。椎间盘营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。当软骨板或髓核的渗透能力发生变化，可导致椎间盘变性，影响椎体间的稳定性。,12,13,在脊柱的两侧，一个脊椎的下关节突与其下面的一个脊椎的上关节突形成一个关节，叫小骨突关节或椎间关节，覆盖有软骨及关节囊，是真正的可动关节。,14,15,邻近结构,椎间盘,椎动脉,脊神经,16,颈椎正常X线表现,颈椎X线检查方法：正位侧位双斜位动力位张口位各个位置观察内容不同，应对应临床表现选择相应的体位。,17,正位片,重点观察双侧钩突有无增生。排列有无异常或侧弯、棘突是否居中及排列情况。骨质情况：椎体有无骨折及移位情况、第七横突是否过长、有无颈肋形成、各椎体有无先天融合、半椎体等畸形。椎间隙有无变狭窄和程度；一般不好观察,18,19,20,21,侧位片,主要观察：颈椎生理曲线的改变椎间隙改变；骨质改变：骨赘、先天畸形。椎体与椎管的矢状径；,22,23,动力性侧位片,在自主地过屈与过伸状态下所摄之侧位片：颈椎活动情况与活动度；观察脊柱稳定性，判定椎体不稳。如“梯形变”：或“假性半脱位”。脊柱运动幅度、椎间隙及生理曲度改变情况,24,25,26,斜位片,椎间孔有无狭窄。椎间关节的改变。关节突有无增生肥厚。有无椎弓根和峡部骨裂。,27,28,张口位,观察寰枢关节情况,29,30,31,颈椎病的病理过程,颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。,32,由髓核、纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整的解剖形态，使上、下两节椎体紧密相连结，在维持颈椎正常解剖状态的前提下，保证颈椎生理功能的正常进行。当椎间盘开始出现变性后，由于形态的改变而失去正常的功能，进而影响或破坏了颈椎运动节段生物力学平衡产生各相关结构的一系列变化。,33,椎间盘变性,纤维环其退变多始于20岁以后，早期为纤维组织的透明变性、渐而出现裂纹甚至完全断裂。纤维环断裂一般以后侧为多见，对纤维环的早期变性如能及早去除致病因素，则有可能使其中止发展或恢复。反之，在压力持续作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而难以恢复，从而为髓核的后突或脱出提供病理解剖基础。,34,髓核一般多在24岁以后出现，由于粘蛋白减少，以致引起水分脱失和吸水功能减退，并使其体积相应减少，髓核变得僵硬，由于椎间隙内压力的增高而使其变性速度加快。如此，一方面促使纤维环的裂隙加深；另一方面，变性的髓核有可能沿着纤维环所形成的裂隙而突向边缘。此时，如果纤维环完全断裂，则髓核可抵达后纵韧带或前纵韧带下方，并可形成韧带下骨膜分离、出血等一系列过程。变性与硬化的髓核也可穿过后纵韧带裂隙而进入椎管内。在早期，此种突出之髓核为可逆性，经有效的治疗而还纳；如一旦突入椎管并与椎骨内组织形成粘连，则难以还纳。,35,软骨板退变出现较晚。在变性早期先引起功能改变，以致作为体液营养物交换的半透明膜作用减少。当软骨板变薄已形成明显变性时，其滋养作用则进一步减退，甚至完全消失。如此，加剧了纤维环和髓核的变性与老化。,36,韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成,在颈椎病的早期阶段，由于椎间盘的变性，不仅使失水与硬化的髓核逐渐向椎节的后方或前方位移，最后突向韧带下方，以致在使局部压力增高的同时引起韧带连同骨膜与椎体周边皮质骨间的分离，而且椎间盘变性的本身尚可造成椎体间关节的松动和异常活动，从而更加使韧带与骨膜的撕裂加剧以至加速了韧带-椎间盘间隙的形成。椎间隙后方韧带下分离后所形成的间隙，因多同时伴有局部微血管的撕裂与出血而形成韧带-椎间盘间隙血肿。,37,椎体边缘骨刺形成,随着韧带下间隙的血肿形成，纤维母细胞即开始活跃，并逐渐长入血肿内，渐而以肉芽组织取代血肿。如在此间隙处不断有新的撕裂及新的血肿形成。随着血肿的机化、骨化和钙盐沉积，最后形成突向椎管或突向椎体前缘的骨赘。此骨赘可因局部反复外伤，周围韧带持续牵拉和其他因素，并不断通过出血、机化、骨化或钙化而逐渐增大，质地也愈变愈硬。,38,颈椎其他部位的退变,小关节多在椎间盘变性后造成椎体间关节失稳和异常活动后出现。最后由于局部的变性及其他继发的关节间隙狭窄和骨刺形成而致使椎间孔的前后径及上下径变窄，以致容易刺激或压迫脊神经根，并影响根部血管的血流及脊脑膜返回神经支，从而在临床上出现一系列症状。,39,黄韧带多在前两者退变基础上开始退变。其早期表现为韧带松弛，渐而增生、肥厚，并向椎管内突入。后期则可能出现钙化或骨化。但当颈部仰伸时，致使脊神经根或脊髓遭受刺激或压迫，易诱发或加重颈椎病的症状。,40,前纵韧带与后纵韧带其退行性变主要表现为韧带本身的纤维增生与硬化，后期则形成钙化或骨化，并与病变椎节相一致。此种现象不妨将其视为人体的自然保护作用。由于韧带硬化与钙化后可直接起到局部制动作用，从而增加了颈椎的稳定性，减缓了颈椎病的更进一步的发展与恶化。,41,椎管矢状径及容积减小,由于前述之诸多原因，首先引起椎管内容积缩小，其中以髓核后突、后纵韧带及黄韧带内陷、钩椎关节和小关节松动及增生为主，这些后天继发性因素在引起椎管内容积缩小的同时，也使椎管矢状径减少，从而构成脊髓及脊神经根受刺激或受压的直接原因之一。此时如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脱出、椎节的外伤性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神经受累症状。,42,颈椎病的分型,根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）神经根型脊髓型交感型椎动脉型其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。,43,颈型颈椎病,颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。3040岁女性多见。,44,45,神经根型50-60%,发病率最高。由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。,46,椎动脉型颈椎病20-25%,当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。,47,48,脊髓型10-15%,主要是脊髓受压。病因：中央后突的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚及钙化的后纵韧带等。下颈段椎管相对较小，且活动度大，故脊髓受压易发生。,49,交感型颈椎病,由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。,50,在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。,混合型,51,颈椎病的X线表现及基本征象,椎间盘退变：纤维环钙化、椎间隙变窄、积气、椎体终板下方骨质硬化。椎体边缘骨质增生、钩突关节骨质增生、裂隙征。椎间关节面骨质增生。曲度变直椎体不稳表现：双突征、椎体后缘阶梯征、（椎体后缘）双边征。继发表现：椎间孔变小、椎管狭窄。软组织改变：后纵韧带骨化、项韧带骨化。,52,椎间盘退变,椎间隙变窄：椎间盘退变或者突出后所致是诊断颈椎病必须具备的一条。上下相邻椎体比较。纤维环钙化：位于椎间隙轮廓内或稍向外，三角形。椎间盘积气椎体终板下方骨质硬化：椎体上下缘骨质硬化。许莫氏结节。,53,54,55,56,57,58,59,60,椎体边缘骨质增生，后缘增生有意义。,61,62,63,64,65,66,钩突关节骨质增生，侧位裂隙征。,67,68,69,70,71,小关节退变：椎间关节面骨质增生、积气。,72,73,74,75,生理曲度变直、反张。,76,（1）颈椎侧位X线片需下颌角平第二颈椎下缘的标准侧位片。测量颈曲自寰椎棘突基底部（A）到第7颈椎后下缘（B点）连线。正常此线中心点经第4-5颈椎之间（C点）（图a）；颈曲变小也按此测量法。,77,颈椎标准侧位像生理曲度（A、X线片测量法，图中示正常椎曲；B、图示下颌角A平C2下缘，示第1椎棘突基底部向下至第7颈椎后下缘连线，其中点连线经过C4、5间为正常椎曲）,【X线片测量】,78,79,80,81,颈后弓VIII型（上曲下弓）,82,83,椎体不稳,双突征椎体后缘阶梯征双边征正位棘突不在同一纵轴线上注意：诊断前提是位置标准。,84,85,86,颈曲阶梯状错位的测量线,87,显示上一椎体前移4mm,88,89,90,91,92,93,94,椎间孔变小椎管狭窄,95,96,97,98,后纵韧带骨化平片难以显示，ct显示清晰项韧带骨化,99,100,101,102,103,104,105,平片诊断颈椎病标准,原则：所示X线征象是否对于颈椎局部结构组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)造成影响。有意义征象：椎间隙变窄、钩突关节增生、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、椎间孔变小、椎管狭窄。相对征象：椎体不稳表现（双突征、椎体后缘阶梯征、双边征、正位棘突不在同一纵轴线上。）小关节退变。参考征象：生理曲度变直、项韧带骨化。,106,X线诊断的原则和方法,顺序全面无遗漏首先注意技术条件是否满足诊断需求。观察内容：序列生理曲度骨质结构椎间隙软组织,107,108,109,110,111,112,问题：,有意义征象的出现一定是颈椎病吗？,113,影像表现有可能对颈椎局部结构造成影响，但不是绝对的。有些患者影像表现十分严重，但临床表现轻微。有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。,114,其主要原因就是颈椎管矢状径较宽，椎管内有较大的代偿间隙。颈椎管实际径线的大小是决定神经症状的出现早晚或是否出现的主要因素主一。颈椎管狭窄者除在颈椎退变基础上易出现压迫症状外，甚至轻微的外伤后易于发病，且症状较严重。相反，椎管经线较大者则不易发病，且症状亦较轻。椎管矢状径对颈椎病的预后亦有影响，大椎管者不仅对各种非手术疗法或手术疗法收效较快，再手术率低，预后较佳，复发率较低。,115,颈椎病的诊断原则,(1)具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征)(2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变(3)影像学征象能够解释临床表现。,116,应避免在颈椎病诊断中的两个偏向：,第一，不能仅仅依据影像学征象上有颈椎退行性变这一条就作出颈椎病的诊断。因为55岁以上的人群中80%有颈椎退行性改变，但其中大部分并无临床表现，所以仅凭影像学所见就诊断为颈椎病是不妥的。,117,第二，也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎有退行性改变的情况下作出诊断，因为没有颈椎的退行性改变就没有颈椎病的发病基础。,1