张冬非瓣膜性房颤患者的风险评估PPT课件.ppt

非瓣膜性房颤患者的风险评估,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,房颤是卒中的独立危险因素,心房内形成静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生涡流,FusterVetal.Circulation2006;114:700752.,P0.001,Stroke.1991;22:983-988.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.,卒中发生率（）,0,10,20,30,40,50,无心血管因素,有心血管因素,高血压,冠心病,充血性心力衰竭,房颤,房颤患者卒中的发生风险增高5倍,所有卒中的1520是由房颤导致的,Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010,缺血性卒中,5%,30%,20%,25%,20%,85%,约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；房颤是最常见的病因，占到15%,四高,复发率高,发病率高,死亡率高,致残率高,全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1,1年内，复发风险增加4.7倍4,70%-80%的患者因为残疾不能独立生活3,房颤患者卒中后死亡率增加1倍2,WHO2004availableat/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdfMariniCetal.Stroke2005;36:11159中国脑血管病防治指南.中国现代神经疾病杂志.2006,6(6):432-445.XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117120,房颤所致卒中危害更严重,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中/TIA是卒中的独立风险因素,卒中发生率(%/年),房颤患者未抗凝治疗的卒中风险,GageBFetal.JAMA2001;285:2864228,ADS2评分,CHADS2评分简单实用，适合识别真正的高危患者,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,CHADS2评分越高，患者卒中风险越高,GageBFetal.JAMA2001;285:286422872012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21,高危,中危,低危,校正后卒中发生率(%/年),CHADS2评分,3%/年,可适当采取抗凝治疗的评分界限,CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高,ICH权重为1.5,CHADS2评分为0时，抗凝治疗未获益权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法林),SingerDEetal.AnnInternMed2009;151:297305KarthikeyanG,EikelboomJW.ThrombHaemost.2010Jul;104(1):45-8.,净获益(%),CHADS2评分,众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2010)31,23692429YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125136.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,2006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2012加拿大心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP-9指南,最新研究证实：血管疾病、女性显著增加房颤患者卒中风险,欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者，其中1084例患者发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素,血栓栓塞事件发生率(%),P=0.017,P=0.022,GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2010;137(2):263272,最新研究证实：年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险,CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170176.,校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,CHA2DS2-VASc评分系统,CHA2DS2-VASc评分,卒中发生率(%/年),CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,CoppensM，etal.EurHeartJ.2013Jan;34(3):170-6.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9,CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=0分患者的卒中风险,CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=1分患者的卒中风险,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险，识别真正低危患者,CHA2DS2-VASc评分系统的优点,1,2,3,CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进行了重新分化3,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、低危卒中的分类2,LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.,2012ESC心房颤动指南2013EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2014NICE心房颤动管理临床指南2014ACC/AHA房颤管理指南2014AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南,最新权威指南一致推荐CHA2DS2-VASc评分系统,EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace.2013;15:625651.BMJ2014;348:g3655doi:10.1136/bmj.g3655,JAmCollCardiol.2014Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.Neurology2014;82;716-724,除CHA2DS2-VASc评分系统中所涉及到的危险因素，临床中是否有其他的风险因素会影响到房颤患者卒中风险,肾功能与卒中风险关系密切,卒中或全身性栓塞累积发生率(%),随访时间(天),一项研究汇总了ROCKETAF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素,CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%,既往卒中且CrCl60ml/min,既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170176.,AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响,无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl4,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,35723579,肾功能与卒中风险关系密切,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,目前用于评估出血风险的工具,1,2,3,HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，年长，共用药物/酒精),ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素),HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中,关注卒中风险的同时需权衡出血风险,HAS-BLED评分敏感性高显著增加高危出血患者的检出率,一项荟萃分析共纳入6项研究，评估HAS-BLEDvs.ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性、特异性及检出率，其中5项研究比较HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4项研究比较HAS-BLED和ATRIA,HAE-BLED漏诊比重,HAE-BLED额外确诊比重,与HEMORR2HAGES评分相比，HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0.93%，差异具有统计学意义,与ATRIA评分相比，HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1.00%，差异无统计学意义,DanielCaldeira,etal.JIntervCardElectrophysiol(2014)40:277284,HAS-BLED评分越高，出血风险越大,Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED评分,事件发生率(%/年),众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1,2012ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3、2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125136.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.2014Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,国内外指南推荐：根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略,房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略,Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2010)31,23692429中华内科杂志.2012;51(11):916-21.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.,CanadianJournalofCardiology.2012;28:125136.中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,2006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2012美国胸科医师协会ACCP-9指南2012加拿大心房颤动指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014ACC/AHA房颤管理指南,既往指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略,Circulation2006;114;700-752.中