心电图基础及常见心电图 精华PPT课件.ppt

心电图基础及常见心电图识图,几个基本问题,几个基本问题：1、各波形的意义（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。（2）PR间期：不等于PR段，PR间期=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。,（3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会。一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。,（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。,2.心电图诊断的二个注意点：（1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定的：心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位。其他标准不详。,2）ECG诊断内容分为三类：1类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般不能诊断心梗的，心电图报告可以写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床。单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。,2类：单看心电图不须病史就能直接诊断的：各类心律失常。例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。3类：除上述二者外的其他情形：例如ST-T改变、心脏顺钟向转位、如电轴左偏。,3.看图的方法：对于危重的病人，是要求马上看出主要问题，小问题先不理；而一般看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值。,正常值最主要：P波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。,1，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下的5纵格+左偏2，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下的2纵格+右偏3，心房颤动:大小不等的f波;R-R绝对不齐4，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(横格)5，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(左右格)与阵发性室上速相比有P波,6，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的QRS-T形状是正常的,只是提前了,但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽),接下去又是正常的波有P(大多代偿不完全)7，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波宽大畸形),接下去又是正常的波无P，T与主波相反(大多代偿完全)8，典型心肌缺血：v12上抬0.3mvV456的ST段下移0.1mv,9，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前间壁看V123;前壁看V456;下壁看2，3，aVF侧壁,3,v56,aVL10，阵发性室上速：每个心动周期都小于2个格，节律规则，QRS正常，无P，11，3度阻滞：P频率QRS频率，P-P正常3倍心梗意义较确定）。肌红蛋白、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现升高的时间不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。,临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），临床最常见的致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是STEMI。典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现典型ECG，且相邻二个以上导联出现，便可考虑诊断。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。病理性Q波：（1）时间=0.04S（2）振幅大于同导1/4R波。,除了aVR和III导，只要符合其中一项，就可诊断病理Q！注意：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有一点点的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q。难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间大于0.03S、振幅大于1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。,心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。,图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。右图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。-,临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗（下图为典型急性广泛前壁心梗的心电图）。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.,陈旧性下壁心梗,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.,室速就是连续出现三个或三个以上室早。就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）,图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接电除颤。,“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。,若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。其跟2：1传导的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙控制心室率，其他的病因治疗，导管消融是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。,房颤的诊断比较容易，不做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤。具体讲房颤是正常P波消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，常在V1明显。,实际上，只要碰到心室率绝不规则，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）,房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但不属紧急处理。,室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这种情况，直接就给予电除颤；若无条件，立即心脏按压、抢救。,LOREMIPSUM,危重心电图可迅速死亡的恶性心电图注意一定要有QTc间期延长的畸形的室速才是尖端扭转型室速。其极易变为室颤。硫酸镁2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。,LOREMIPSUM,预激综合征并非少见，（1）PR期间1.7s时算窦停。”,三）三度及二度II型房室传导阻滞1、二度II型：PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。,2、三度（下图）：要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。,三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。,（四）长R-R间期不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。RR间期的计算：一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S。长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！有文献认为长RR是指白天1.5S，晚上2S。,明显长RR，一般处理：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。,低钾和高钾。基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度警惕高血钾。,通过ECG来发现低血钾明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。,（一）ST-T改变这是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。（2）ST段的起点叫J点。（3）确定等电位线（基线），一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线,如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。以J点（ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2上抬0.3mV（或）V30.5mV则为“ST段抬高”。T波低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅同导R波1/10就叫T波低平。主波向上的导联T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。,ST-T改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）：若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改变多诊断冠脉供血不足。,对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5?X3，或持续静脉，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。PS：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了,2、超急性心梗。（下图）：中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，不是心梗。3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。,4、急性心包炎：未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔的aVR导联ST段压低。其中aVL、V1导ST抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。5、早期复极综合征（下图）：有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。,6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变。这要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，没把握时要查心肌坏死标志物。7、其他：如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。,（二）早搏1、房早房早临床意义不大，特别是偶发的（6次/分）不需理会。只有二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。房早伴室内差异性传导，其本身无意义，但有时与室早（较有临床意义）难鉴别，鉴别点：（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加100次/分，4.0mv、女3.5mv就能诊断“左室高电压”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。不过临床左室高电压特异性还是挺好的。当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。,2、右室肥大因电轴右偏少见，一发现电轴右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV51.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。,3、左房肥大（1）P波时间0.12S且P波呈双峰，双峰间距一小格，即考虑；若有二狭等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。（2）若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值=0.04即诊断PV1终末电势异常。若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”4、右房肥大呼吸内科天天见，很有价值。COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。任何肢导P波只要=0.25mv即为“肺型P波”（下图），胸导要求更低，但实际都看肢导。有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。,（一）房室传导阻滞只要见PR期间200ms即可明确有房室传导阻滞。1、一度房室传导阻滞任一导联每个PR间期200ms且PR间期恒定即可诊断。2、二度I型房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，最好拉长导联才看得清楚。一度和二度I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒，或者看有无电解质紊乱。,（二）电轴左右偏只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。有助于诊断其他心电图。（三）室内传导阻滞束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题。,1、右束支传导阻滞虽说临床意义不大，但是多见。基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹。V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了）教科书的图最典型最常见。认准了V1V2，以后就容易诊断。QRS波0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。,2、左束支传导阻滞V1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。其本身临床意义不大。但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了,3、左前分支传导阻滞非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏（超过-45。）即应看看II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同），若有，看有无III导的S波II导的S波，aVL的R波I的R波。若是，即可诊断。,（四）心脏顺、逆钟向转位实际上床意义小。正常的ECG（上图二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若这种图形出现在V1或V2特别是V1，即诊断逆钟向转位；若出现在V5或V6特别是V6好诊断顺钟向转位。心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。,（五）窦性、房性、交界性心律的区别再次强调，诊断窦性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否则不能诊断窦律。II、III、aVF导正常为直立P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P波），提示为房性或交界性心律。二者鉴别为：一般情况下，P-R期间0.12S为房性，0.12S为交界性。以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要诊断“窦性心律”的。,心电图各波及测量,P波：两心房激动的电压变化和