气管镜介入相关大出血处理策略分析PPT课件.ppt

福建中医药大学附属厦门第三医院呼吸二科卢晔,气管镜介入相关出血处理策略的初探,1,近年来，随着气管镜介入诊疗技术的广泛开展，其并发症的发生率及严重性也明显增高。术者从事气管镜介入操作经历一些严重并发症：如大出血、心律失常、气管完全撕裂、纵隔气肿、气胸、气管内着火、电刀误伤正常组织、活检钳前端断裂脱落、切割下来病变组织阻塞正常气道、冷冻探头损坏等。现结合近年来成功救治与气管镜介入相关出血典型的病例，对气管镜介入相关出血处理策略进行初步的探讨。,2,典型病例1,患者肖某某，女性，29岁，住院号：204668临床诊断：左主支气管及左肺下叶支气管结核，引起大出血的支气管镜技术：球囊扩张出血的部位：左肺下叶基底干出血的原因：扩张撕裂估计出血量：150ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，B-V231P-A双腔球囊微导管封堵,3,B-V231P-A双腔球囊微导管,4,5,6,7,典型病例2,患者许某，女性，43岁，住院号：213800临床诊断：双肺结节性质待查引起出血的超细支气管镜活检技术：TBLB出血的部位：左肺上叶B3a，B3b出血的原因：1.2mm活检钳估计出血量：50ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氧化再生纤维素止血纱条（ORC）置入止血,8,氧化再生纤维素止血纱条（ORC）,9,10,典型病例3,患者黄某某，男性，73岁，住院号：116791临床诊断：咯血查因引起出血的支气管镜技术：TBNA出血的部位：右中叶内侧段黏膜隆起样病变，表面无血管显露及搏动出血的原因：TBNA损伤估计出血量：近50ml出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，冷冻,11,12,典型病例4,患者邵某某，女性，69岁，住院号：148953临床诊断：右肺癌T4N2Mx引起大出血的支气管镜技术：刷检出血的部位：右肺上叶前段出血的原因：肿瘤滋养血管非常丰富估计出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固,13,14,典型病例5,患者曹某，男性，27岁，住院号：188352临床诊断：继发性肺结核上/上涂（-）初治并大咯血出血的部位：左肺上叶出血的原因：镜下清除血栓估计出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固,15,16,17,出血原因分析及处理措施,典型病例1，为支气管结核，出血原因考虑为：炎症浸润期及溃疡坏死期，支气管粘膜充血水肿，压力球囊在第二次加压后导致血管破裂出血，且出血量大。该例患者经凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血均无效时，直接再次予置入扩张球囊导管封堵后出血停止。,18,典型病例2，在CT定位行超细支气管镜TBLB术，术中出血超过50ml以上，提示气管镜下操作出血量多少与活检钳大小无关。在行该项操作技术前应做好：在没有硬质支气管镜的情况下，必须备有工作道内径2.8mm的纤支镜；术前尽可能了解病灶血管情况，如CT增强；术前建立静脉通道，备好垂体后叶素等静脉止血药；必要时可选择氧化再生纤维素纱条填塞等技术。最好采用带有橡胶的异物钳输送氧化再生纤维纱条。,19,典型病例3，我们的体会是尽管该项技术也可能造成出血，但一般经积极镜下凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血等易奏效。为慎重起见，可以局部采用冷冻治疗以协同止血。,20,典型病例4，仅给予刷检操作，仍发生较大量出血，后经增强CT证实肿瘤血供丰富，说明某种情况下刷检也同样潜在着发生大出血风险。对于有明确腔内肿块，有条件的患者、在气管镜介入操作前尽可能予CT增强以了解肿块血管分布情况。对于肿块血管非常丰富的病灶，为保证病人的安全，交给外科处理。可以选择起效迅速、止血确切的氩气刀凝固（调节氩气流量0.3L/min，输出能量25w以下，时间不超过3s）。,21,典型病例5，即使在清除血栓这一看似简单的操作过程中，也应防范再次大出血的发生。在经局部灌注冰生理盐水、稀释肾上腺素、凝血酶等，出血仍不止时，出血部位一时又难以明确，可以采用氩气刀将新鲜血凝固，封住管口直至不出血。随后明确病因加强原发病治疗，再选择适当时机清除剩下血栓。,22,出血(咯血)镜下止血处理的类别,由原发病所致咯血的镜下止血治疗,由支气管镜操作引起的出血镜下治疗,23,镜下止血处理方法选择的几个关键点,患者全身状况如何？正在操作的气管镜工作通道多大？引起出血的是何种病变或操作？出血的量和速度？出血的部位、所波及的范围？可见病变还是不可见病变的出血？,24,镜下止血几个治疗方法的介绍,支气管镜下出血局部应用的止血药物（冰生理盐水、肾上腺素稀释液、血凝酶制剂、凝血酶冻干粉）支气管腔内堵塞治疗（球囊、高压扩张球囊、各种医用生物胶、ORC纱条）支气管镜下冷热消融局部止血,25,常用止血药物疗效评估,肾上腺素及冰生理盐水仅适用少量出血，若出血量大无使用意义。止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相对较弱，又需要静脉给予，在支气管镜操作过程相关大咯血治疗时，不推荐使用。常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制剂，有报告局部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相对较好，同时可用于静注，从而可加强止血效果。,26,凝血酶冻干粉，作用迅速明显，但其缺点是由于血栓生成速度快，在大出血时因血栓迅速形成可能致非出血的支气管填塞、或气管镜堵塞，进而无法保持支气管通畅或迫使气管镜退出气道才能清除血栓。再者具体用多大量、稀释的浓度多少为适宜均无定论。垂体后叶素需全身给药，对于支气管镜下出血治疗一般与局部止血方法联合应用以加强疗效，因此，拟介入操作的患者应在术前常规备好静脉留置针。,常用止血药物疗效评估,27,不同镜下止血处置要点,镜下可见病变，局部少许渗血，可给予冰盐水或肾上腺素稀释液局部止血即可。镜下可见病变，明显出血，可直接给予血凝酶或凝血酶冻干粉局部止血。若出血较迅速、量较多，则直接给予凝血酶冻干粉局部止血。如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立静脉通路，静脉协同给予止血药。,28,不同镜下止血处置要点,注意全过程中需持续镜下吸引，保持正常气道通畅。支气管镜始终置于岀血的气管开口处进行持续吸引，在灌注止血药后，可短暂退至正常气道或大气道。在整个操作过程中，切忌轻易地将气管镜拨出气道。持续出血，镜下灌注止血药物不佳时，术者要尽快选择其他镜下止血措施。,29,不同镜下止血处置要点,出血量大、迅速，可选择在出血的支气管近侧端予以APC将血栓固化止血；适宜不可见病变的出血；最好选择在叶或段支气管固化；APC功率控制在25w以下、局部烧灼时间不超过3秒；后续清除血栓时要选择好时机，应警惕再次出血之可能，备好抢救措施。,30,不同镜下止血处置要点,出血量大、迅速，可适时选择球囊堵塞，也可以选用正在使用的高压扩张球囊填塞，但注意压力不宜过大。球囊堵塞止血，应采用直接支气管镜法，因其操作简便、费时极短、疗效确切。必要时要置入2根球囊导管止血。球囊导管放置时间目前无明确界限，但最长留置时间为4天。,31,不同镜下止血处置要点,出血量较大、较为迅速，亦可适时选择ORC止血纱条填塞；装备纱条时助手应持另台气管镜持续吸引；剪出合适大小的纱条最为关键；采用带有橡皮胶头的异物钳置入ORC纱条，其成功性提高；也可以采用先将ORC纱条填塞在气管镜镜头内部，后到达出血部位时，再用闭合的活检钳推出纱条填塞止血。,32,不同镜下止血处置要点,出血量不大、表浅、面广、多处可用冷冻止血；冷冻探头时间控制在15s以内；一定是可见视野的出血；冷冻完毕不可盲目牵拉局部组织，等待冰球自行融化。,33,气管镜介入相关大出血处理策略,术前应签署好知情同意书，充分术前评估及准备工作，做好大出血紧急救治措施的准备工作,术者应镇静发生大出血时患者取患侧卧位,备有大孔径气管镜如工作通道2.8mm术者最好具备掌握多种镜下止血手段为上策,发生大出血时气管镜切不可轻易撤出气管腔,但超细支气管镜除外，立即建立静脉通路，使用全身静脉止血药物，备好气管插管，紧急备血,镜下应用止血药物无效,评估出血的量、部位、对患者气道通气功能可能带来的危害性大小,双腔球囊导管,ORC纤维素纱条,氩气刀凝固,冷冻,镜下应用止血药物无效,无效,紧急手术或BAE,34,近几年术者总结气管镜介入相关出血的内容文章十余篇，发表在：中华结核和呼吸杂志、国际呼