局部解剖上肢病例分析PPT课件.ppt

补充知识点：,三边孔：是指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1cm的三角形间隙，其上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过。四边孔：指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。上界：小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。下界：大圆肌和背阔肌。内侧界：肱三头肌长头外侧缘。外侧界：为肱骨外科颈。其内有腋神经、旋肱后动脉和静脉穿行。,1,三边孔trilateralforamen上界：肩胛下肌和小圆肌下界：大圆肌外侧界：肱三头肌长头内有旋肩胛血管通过。,2,四边孔quadrilateralforamen上界:肩胛下肌和小圆肌下界：大圆肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨外髁颈内有腋神经和旋肱后血管通过,3,三边孔和四边孔快速记忆口诀：小大圆肌上下横，长头纵行孔形成，最外纵行外科颈，血管神经孔内行。小圆肌和大圆肌横行，构成三边孔和四边孔共同的上界和下界,4,5,手的皮肤管理：,手掌正中三指半，剩尺神经一指半，手背桡尺各一半，正中占去三尖半,6,三大神经受损时候：,上肢：迟早中原闹炊烟上下肢：月儿正圆来吃枣闹完飞马竟钩倒,7,8,桡骨远端骨折（DRFs）是临床常见的损伤，在美国的发生率约为每年643,000例，对医疗保健支出具有显著的影响。临床上针对DRFs，尤其是成年病例有多种治疗方案可供选择。DRF可由低能量损伤引起，如老年病例从站立位跌倒；也可由高能量损伤引起，如年轻患者因车祸致伤。目前有越来越多的DRF病例接受手术治疗，甚至在老年患者也是如此。但传统上人们认为这些病例的骨折即使是畸形愈合，其腕关节功能通常也能得到良好的恢复。,9,病例158岁女性，右利手，在离开杂货铺时于结冰的路面上摔倒，右手伸展着地而受伤。该患者伤前身体健康，职业为会计，经常参加休闲运动，包括网球、高尔夫球、滑雪等。伤后患者急诊入院诊治。查体见局部无外伤伤口，患肢手和腕关节部肿胀、疼痛。患肢末端无感觉异常及麻木，指端温暖，毛细血管充盈时间3秒。触诊时患者无任何不适，肘关节及肩关节活动正常。患者手、腕、肘关节X片显示唯一损伤为桡骨远端关节外骨折，折端背侧骨质呈粉碎性，断端向背侧成角（图1）。,10,11,舟月三角豆，大小头状钩,12,13,14,1.伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。2.屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。3.巴尔通骨折（Barton骨折）系指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由J.R.Barton1838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。,15,16,Colles骨折：伸直型桡骨下端骨折-“银叉样”畸形或者“枪刺样”畸形Smith骨折：屈曲型桡骨下端骨折-反Colles骨折Barton骨折：经关节面的桡骨下端骨折-也可出现“银叉样”畸形,17,18,19,20,21,治疗1.无移位的骨折用石膏四头带或小夹板固定腕关节于功能位34周。2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法复位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。复位后，保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后，腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。3.粉碎性骨折复位困难或复位后不易维持者（如巴尔通骨折），常需手术复位，克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定。,22,4.合并症处理骨折畸形连接导致功能障碍者，应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。合并正中神经损伤，观察3个月不恢复者，应探查松解神经，并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者，应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给予相应治疗，以防止其他严重骨折（如股骨颈骨折）合并症的发生。5.功能锻炼骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。,23,24,25,26,27,静脉输液静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。将大量的液体、电解质或血液由静脉注入称之为静脉输液法。因注射的部位与输液的不同，可分为外周静脉输液、中心静脉输液、高营养输液（TPN）与输血等。,28,常用静脉,贵要静脉正中静脉头静脉腕部及手背静脉大隐静脉小隐静脉足背静脉,29,静脉的选择,粗直弹性好固定的静脉由远至近心端,30,额上静脉颞浅静脉眶上静脉耳后静脉枕后静脉,小儿头皮静脉,31,32,普通静脉,注意事项：体质肥胖者皮肤上表浅静脉走行不明穿刺前需先用手指摸清走行与深浅度,部位：手背部穿刺法:行直刺或侧刺,血管特点：血管充盈饱满，富有弹性，易于固定病员特点：见于体质健壮者如急性病大病初期,33,滑动静脉,血管特点:皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活动病员特点:见于消瘦者及老年病员注意事项:宜选用锐利的针头，迅速刺入,穿刺法:绷紧上下皮肤，固定血管后行旁刺部位:手腕部及足踝腕部,34,中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。,35,适应症及禁忌症,体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗经静脉放置心脏起搏器,血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,36,穿刺置管途径,常用锁骨下静脉颈内静脉可选用贵要静脉颈外静脉股静脉,37,38,颈内静脉解剖特点-1,颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。,39,颈内静脉解剖特点-2,颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。,40,颈内静脉解剖特点-3,颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无名静脉，左侧进入左头臂静脉。,41,颈内静脉解剖特点-4,右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。,42,颈内静脉周围解剖关系,颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉,43,锁骨下静脉解剖,44,锁骨下静脉解剖特点-1,锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长34cm，直径12cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角肌厚1015mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。,45,锁骨下静脉解剖特点-2,锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。,46,锁骨下静脉解剖特点-3,左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。,47,锁骨下静脉解剖特点-4,在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。,48,周围解剖关系,前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。,49,股静脉解剖,50,股静脉,周围解剖关系外侧：股动脉、股神经上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉,51,经皮颈内静脉置管术穿刺点：,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。,52,锁骨下静脉穿刺点,锁骨中点下缘。锁骨中、内1/3交点处下缘。锁骨中点外侧下缘。第2前肋与锁骨中线交点。锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下12cm。,53,经皮股静脉穿刺的穿刺点：,病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下12cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成2030（Dutty,1949）或1015（Hohn,1966）,54,动脉血压监护技术,55,桡动脉解剖,56,股动脉解剖,57,知识目标,1.熟悉有创动脉血压监测的适应证；2.掌握测压途径、测压方法及监护注意事项。,58,动脉血压监测的评估及计划,动脉血压监测的评价,学习内容,动脉血压监测的操作流程,59,概念：即有创动脉血压监测，是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。正常情况下有创动脉血压比无创血压高28cmHg,危重病人可高10-30cmHg。,一、动脉血压监测的评估,60,适应症：各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；需要反复抽血动脉血气分析时；选择性造影，动脉插管化疗时。,一、动脉血压监测的评估,61,禁忌症：穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位；ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,一、动脉血压监测的评估,62,ALLEN试验,清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑；如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。,63,ALLEN试验,64,优点：直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,一、动脉血压监测的评估,65,动脉穿刺置管部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次股动脉。穿刺前必须做ALLEN试验。有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,一、动脉血压监测的评估,66,1.护士：着装整洁、洗手、戴口罩2.用物：物品准备齐全：包括换能器、置管针、肝素盐水、加压袋、动脉延长管、三通、透明贴膜、消毒用品、有创压力监测仪等。3.患者准备（1）向患者解释操作目的和意义，取得配合。（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。,二、动脉血压监测的计划,67,完整测压装置,68,1.穿刺与置管（以桡动脉为例）：1）解释、取舒适体位,再次评估穿刺血管状况。2）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。3）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，,三、动脉血压监测的实施,69,当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部消毒并更换1次治疗巾。6）固定穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。,三、动脉血压监测的实施,70,71,2.动脉血压监护：1）取NS500ml，内加肝素钠25mg，置于压力袖袋中，连接一次性换能器管路，排气，备用。2）病人桡动脉插管处连接三通，并与一次性换能器连接。3）安装一次性多功能监护仪的有创压插件并与换能器连接。4）开通多功能监护仪的有创压参数，选择所需标明（ABP）及最优标尺。5）按压加压阀，使管路中充满肝素盐水。,三、动脉血压监测的实施,72,6）转动换能器上的三通，关闭病人动脉端，并使换能器与大气相通。7）校正“0”点，将换能器的传感器部分固定于病人心脏水平，即平腋中线第四肋间的位置，按“校零”键，等待机器校零完成，屏幕上显示“0”时，转动换能器上的三通，使动脉与换能器相通。8）监护仪出现持续的压力曲线及不断变化的血压读数，可对病人进行持续的有创动脉血压监测。,三、动脉血压监测的实施,73,操作流畅、迅速操作流程正确插管准确,四、动脉血压监测的评价,74,注意事项：1.测压管各衔接处牢固连接，避免脱开，造成出血。2.保持测压管通畅，每3060分钟用肝素冲洗管路一次，每次35ml。3.如管路中有凝血，应回抽疏通，不可用力向动脉端推注，以免造成血栓栓塞。4.连接动脉插管、采血、冲洗管路等必须严格无菌操作，穿刺针局部应用无菌透明膜覆盖，有血渍时及时更换，循环稳定后及时拔除动脉测压管，以防感染。5.在采血、冲洗、调节“0”点操作中，严防进入气体，造成气体栓塞。,四、动脉血压监测的评价,75,6.在动脉插管处采血标本时，应先将管路内液体全部抽出后再采血，以免影响化验结果。7.应保持动脉、换能器与心脏在同一水平，每次冲洗或采血后需重新校零。8.定时观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色、温度及有无肿胀等，发现异常，应立即拔除动脉监测管并进行处理。9.拔出动脉监测管时，进针局部应按压5分钟（动脉切开者，进针局部应按压10分钟），然后用无菌纱布加压包扎，防止出血。,四、动脉血压监测的评价,76,五、动脉内压力图形的识别与分析,1.正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏切迹。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏切迹。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常值60-90mmHg。,77,五、动脉内压力图形的识别与分析,从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。,78,2.异常动脉压波形：1）圆钝波，波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显，见于心肌收缩功能低落或血容量不足。2）不规则波，波幅大小不等，见于心率失常患者。3）高尖波，波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压及主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣窄者，下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高。4）低平波，上升和下降支缓慢，波幅低平，严重低血压，见于低血压休克和低心排综合征。,五、动脉内压力图形的识别与分析,79,练习题：,选择：1通过肩关节囊内的结构是A肱二头肌短头腱B肱二头肌长头腱C肩胛下肌腱D冈上肌腱E冈下肌腱,80,1.答案：B,81,2使肩关节外展的肌肉是A.三角肌和肩胛下肌B三角肌和大圆肌C三角肌和冈上肌D肩胛下肌和冈上肌E肩胛下肌和大圆肌,82,冈上肌-臂外展冈下肌-肩关节旋后（不能内收、外展）大圆肌-后伸、内旋、内收小圆肌-后旋、内收三角肌-臂外展,2.C,83,3通过三边孔的结构是A肩胛下血管B旋肱后血管C旋肱前血管D旋肩胛血管E胸背血管,84,3