百草枯中临床处理PPT课件.ppt

百草枯中毒的救治,人民医院急诊科,1,一.百草枯的特性：百草枯有名克无踪，化学名称是1-1-二甲基-4-4联吡啶阳离子盐，属吡啶类除草剂，具有触杀作用和一定的内吸作用，在土壤中迅速与土壤结合后失活且无毒素残留，对环境无污染，无危害的环保农药。但对人畜毒性很强，百草枯无味，易溶于水，在碱性条件下不稳定，具有腐蚀性和中等毒性。,百草枯的中毒机制,2,1.百草枯的吸收与代谢：可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收。急性中毒均为口服所致，胃肠吸收率约5-15%，约2小时吸收入血，并达高峰，6-12小时大部分进入血液，并迅速分布到各个脏器，以肺脏与肾脏含量较高，且维持时间较久。肝脏、肌肉次之，脑与脊髓含量很低。在体内可部分降解。主要以原形经肾脏排出。肺组织内蓄积时间较长。比血液中浓度高10-90倍。2.百草枯中毒对人体的损害机理：,百草枯的中毒机制,3,百草枯对人的毒性较强，口服致死量3g。20%的百草枯溶液4.5ml可使儿童致死，5-15ml为成人致死量。百草枯为一种电子受体，吸收后可分布于各组织器官，特别蓄积于肺脏的I型和II型肺泡细胞，在细胞内被活化为自由基，引起肺泡间隔增厚，肺泡内渗出、出血、透明膜形成及纤维化导致呼吸衰竭死亡。病死率达30-50%，甚至于高达70%左右。,百草枯的中毒机制,4,高浓度的百草枯蓄积于肺和肾的细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作用的氧。可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）和肾小管坏死。作用于细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。,百草枯的中毒机制,5,由于百草枯对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。肾功损伤常出现在中毒的早期，多可恢复。保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。,百草枯的中毒机制,6,口服大剂量百草枯时，可因多脏器功能衰竭可导致患者很快死亡。在中等剂量下，最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。,百草枯的中毒机制,7,中毒的临床表现与分型,临床表现1、局部刺激反应：皮肤、眼、呼吸道、口服（口腔、食道等）皮肤-接触性皮炎红斑水疱溃疡眼-结膜、角膜灼伤呼吸道-鼻出血口服-口腔、咽腔烧灼感、口腔、食道糜烂、溃疡、消化道出血等,8,中毒的临床表现与分型,2、全身中毒表现（任何途径吸收）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肝大、黄疸等呼吸系统（症状最突出）：呼吸困难、紫绀、肺部湿罗音等。大量口服者，24小时内肺水肿、出血，1-3天死于ARDS。此间经抢救存活者，部分病人在10-14天可出现迟发性肺纤维化，进行性呼吸困难，呼衰死亡。,9,中毒的临床表现与分型,非大量吸收者，开始肺部症状可不明显，1-2周发生肺纤维化，肺不张、炎症、渗出、肺功能异常。泌尿系：膀胱炎、急性肾衰。,10,中毒的临床表现与分型,3、其他：如发热、血压下降，中毒性心肌损害，也可发生神经精神症状；贫血或血小板减少这也有报道；个别病例有高铁血红蛋白症。,11,临床表现与分型,轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20mg（成年人口服20%溶液5ml）无临床症状或可出现呕吐、腹泻。预后好，多能完全恢复。,12,临床表现与分型,中-重型：摄入百草枯的量达到公斤体重20-40mg（成年人口服20%溶液5-20ml）,13,临床表现与分型,1.服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口腔和喉部溃疡；2.1-4天内可出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血压和心动过速；3.1-2星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积液；随着肺纤维化加重，肺功能逐渐恶化；部分患者可存活，但多数患者2-3周内死于呼吸衰竭。,14,临床表现与分型,急性暴发型：摄入百草枯的量超过公斤体重40mg，（成年人口服20%溶液20ml）病死率高。1.服后立即呕吐；2.数小时到数天内出现腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡、肝肾功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等；3.1-4天内多数死于多脏器功能衰竭,15,中毒的诊断,临床上依据下列证据做出迅速判断：1.百草枯服用史患者本人或其他知情者的描述。2.百草枯服用的证据（自杀的遗书、空的百草枯包装、残留物；其中，克无踪有特殊气味和颜色）3.临床征象：呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）。特别是克无踪可出现剧烈呕吐。,16,中毒的诊断,下列情况下，所接触的百草枯不一定引起严重危害：1.食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物。2.服用了喷洒了百草枯的土壤。3.误服一口喷雾器喷出的百草枯。,17,实验室检测,百草枯定性分析尽快对尿进行现场测定；尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测定，如仍为阴性，则出现严重中毒的可能性较小。,18,实验室检测,血清百草枯定量分析判断病情的严重程度和预后所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后的血样；样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管；,19,20,治疗,一.口服且无呕吐的患者采取下列急救措施洗胃活性炭：成人100克；儿童公斤体重2克，配成20%混悬液口服或通过胃管灌入。漂白土，配成15%的溶液，成人1升，儿童公斤体重15毫升，可直接口服或通过胃管灌入30%的泥浆土+碳酸氢钠进行洗胃。需要强调的是：早期、反复,21,治疗,2.全消化道灌洗30%的泥浆水或15%漂白土水+20%甘露醇+生大黄粉+碳酸氢钠+芒硝+厚朴+枳实+生甘草等从胃管注入，30分钟患者开始排便直至大便颜色为泥土样或大黄汤的颜色为止。需要强调的是：早期、防止误吸,22,治疗,3.导泻灌肠如果不能做全消化道灌洗或者患者不能耐受，则需要导泻，可用20%甘露醇+生大黄粉+碳酸氢钠+芒硝+厚朴+枳实+生甘草等从胃管注入进行导泻。如导泻效果不理想，可给予导泻。,23,治疗,二.其他对症治疗：1.检查生命指证，呼吸、循环、神经系统状况；2.检查口周、口腔内、咽部，是否有变色、溃破、出血，是否有残留物；3.保持呼吸道通畅，确保呼吸、循环功能正常；4.用棉签和清水清除口腔内的残留物。,24,治疗,5.对长时间剧烈呕吐者可采取以下措施应用5-羟色胺拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因此类药物可减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。,25,三.补液肾脏是百草枯排出的主要器官，所以应严密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态，补充电解质，保持水电解质和酸碱平衡，促进毒物的排泄四.血液透析或血液灌流对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液透析以改善肾功能，但血液透析清除百草枯的效果较差。,治疗,26,治疗,血液灌流对血液中百草枯的清除作用是非常有效的，而且是目前最有效的治疗手段。灌流的特点：显著增加毒物的排出；缩短中毒患者的病程和/或减轻病重的程度；相比于其他治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。,27,治疗,1.尽早开始血液净化，最好在2小时进行血液净化，如果条件不允许争取在12小时以内应用；2.反复、长疗程灌流。最好血液透析和血液灌流合用。每天血液灌流2-3次，连续3-5天。,28,是否使用血液灌流，需考虑以下因素患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助患者摄入的量超过致死量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复没有帮助；连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生命期限；中毒晚期应用血液灌流无效,治疗,29,治疗,五.保护口咽部、食道黏膜1.止痛剂使用因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物，如吗啡等。2.对口腔溃疡和感染的处理。对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食，可用思密达，口服一袋，一日三次，保护胃黏膜。,30,六.肺纤维化的预防和治疗（疗效均不确定）1.环磷酰胺和类固醇激素疗法：早期、足量。环磷酰胺（1g/天，共2天）；甲强龙（1g/天，共3天）或地塞米松等。2.肺移植（成功记录少）。3.放射治疗：无证据表明此方法能够降低病死率。,治疗,31,治疗,七.慎重氧疗给氧有增加自由基形成的作用，增强百草枯的毒性，原则上禁用氧疗。除非出现严重的缺氧外，要避免使用氧气；必须用时，尽量低浓度、低流量、短时间应用；禁用高压氧。（仅在PaO221%氧气吸入。必要时可用机械通气）,32,治疗,八.防治继发感染根据临床表现，选用适当的抗生素；九.针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。十.加强支持营养治疗。消化道腐蚀性损伤严重，胃肠道功能衰竭时应禁食，可给予深静脉高营养。,33,治疗,十一.根据经验和实际情况试用以下疗法：1.抗氧化剂还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E和过氧化物歧化酶，以减轻自由基的毒性2.含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换；3.肺泡表面活性物质（PS）；4.竞争剂：心得安用于阻止百草枯和肺的结合；,34,凡治愈者均得益于早期处理,1.百草枯是当前农药中毒性较大的品种，且无特效解毒剂，中毒死亡率较高据报道目前国内救治成功率仍很低，口服中毒者死亡率仍然在以上2.及时彻底清除消化道中的百草枯，用的漂白土或活性碳混悬液，催吐、洗胃。同时给予导泻或灌肠。3.及时血液净化，尽量赶在大量百草枯离子进入组织之前进行。可以应用血液透析(HD)、血液灌流(HP)、透析滤过（CRRT）、血浆置换。清除效果最好的是血浆置换（PE），置换达血浆总量后，尿液检测为阴性。,35,4.拮抗与促排组织中的百草枯，应用大量激素、自由基清除剂、拮抗剂、抗纤维化剂及利尿剂，减轻或消除百草枯的毒性作用并促进排泄。5.支持营养，对症处理，最大限度地保护重要脏器，利用多种措施维持脏器功能，帮助机体渡过难关，才有可能治愈病人。,36,凡治愈者多具有以下特点：,1.服毒量较少，一般低于20%百草枯20ml。2.早期处理及时正确，胃肠道及血液净化及时彻底，应赶在肺部病变发生之前。3.肺部病变发生轻微，病变应小于全肺50%。4.重要脏器的损害不甚严重，一般应在脏器功能代偿范围内，即在多脏器功能不全（MODS）阶段，而不达到脏器功能衰竭（MOF）阶段。5.除积极采取以上措施外，与强大的脏器功能支持分不开，如：人工肝、人工