病例书写培训PPT课件.ppt

,PPT,一起学习写好病历,医疗机构的名字请在此输入,01,02,03,04,主诉,现病史,诊断,范例,目录,CONTENTS,主诉,主诉,主诉,1、症状不能太多，不要超过20个字，不必要的修饰词应省去。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。2、书写时间的数字要统一选用阿拉伯式。统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。3、词语要规范严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。,4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。5、要能反映出第一诊断的疾病特点好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。,6、描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前。主诉的时间和现病史不一致。7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。8、其他关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。,请教痔疮的病历主诉如何写才最完美,不能按内外混合来写主诉,这是医生体查的结果,应按照病人的主要症状,以脱出为主:反复便后肛门肿物脱出*年,加重*天.出血为主:反复便后肛门出血*年,加重*天脱出伴出血:反复便后肛门肿物脱出伴便血*年,加重*天.,现病史,起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系。与鉴别诊断有关的阴性资料。诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。,现病史,描述“无”的内容：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无纳差、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变,举例,案例一患者*，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。患者于1992年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示“频发房性早搏”，于2004年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。入院时：血压81/50mmHg，心率158次/分，双肺底可闻湿罗音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40。1入院诊断冠心病稳定性心绞痛心律失常心房纤颤心功能III级,举例,案例二患者*，66岁，男性，因“发作性胸痛，胸闷30余天”入院。患者于一个月前无明显诱因每日清晨发作心前区痛，伴出汗，持续1015分，口服硝酸甘油5分钟左右可缓解。于当地医院就诊，具体治疗不详。入院时血压150/90mmHg，心率70次/分。动态心电图显示胸痛发作时心电图、aVF导联，ST明显抬高，V5、V6导联T波高耸。既往无高血压病，糖尿病病史，无家族性遗传性病史。1入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛(变异性心绞痛）。,举例,案例三患者*，76岁，男性，因“阵发性心慌，胸闷18月余，加重1天”入院。患者18月前因劳累而出现心慌，为心前区心跳杂乱不适感，并伴胸闷，无胸痛，头痛，头晕等症状，未治疗，休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作，多于劳累，情绪激动后发作，每次持续半小时至1小时不等，休息一段时间可缓解。患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死，快速房颤”在心内科住院，给予抗凝抗栓、降压、控制心室率、降低心肌耗氧和调脂稳定斑块治疗后好转出院。出院后坚持服用药物，一天前因情绪激动后出现心慌，并伴有胸闷，为心前区心跳杂乱感，无胸痛，头痛，头晕等，门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性心房纤颤”收入院。患者既往有高血压病史11年，最高190/115mmHg，服用药物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年两次因“急性心肌梗死”入院，具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林，单硝酸异山梨酯片，盐酸曲美地嗪片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年，服用前列康治疗，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未确诊糖尿病。入院时血压145/80mmHg,心室率90次/分。心电图：心房纤颤。,1入院诊断：冠心病陈旧性前壁心肌梗死稳定性心绞痛心律失常持久性心房纤颤高血压病（3级，极高危）前列腺增生2型糖尿病,诊断,诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。初步诊断入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。入院诊断住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复。修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。（住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。）医师签名或盖章在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。,病例书写规范,2017年版,第一章基本要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第三章住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括